Wat is de empiema?

De term "empyeem" identificeert elke generieke accumulatie van etterende vloeistof (rijk aan pus) in een PRE-gevormde lichaamsholte. Het empyeem moet daarom worden onderscheiden van het abces, dat bestaat uit de accumulatie van etterend materiaal in een NEO-gevormde holte.

Een empyeem kan zich ontwikkelen tot verschillende anatomische holtes: pleurale holte, thoracale holte, baarmoeder, appendix, hersenvliezen, galblaas, hersenen en gewrichten. De pleurale variant van het empyeem is echter waarschijnlijk de meest voorkomende vorm: om deze reden zal de aandacht in dit artikel zich uitsluitend richten op het pleurale empyeem.

oorzaken

Het pleurale empyeem - ook bekend als pyothorax - schetst een verzameling pus in de pleuraholte, de ruimte tussen de long en het binnenoppervlak van de borstwand.

Het empyeem kan worden omschreven in een nauwkeurig gedeelte van de pleuraholte of kan de gehele holte omvatten.

De pathogenese van het pleurale empyeem kan te maken hebben met verschillende oorzakelijke elementen:

  • subfrenische / pulmonale abcessen
  • infecties (bacterieel, parasitair en nocosomaal) van pulmonale verwonding, voortplanting van pathogenen door lymfatische / hematische / trans-diafragmatische route
  • chirurgische ingrepen
  • slokdarm perforatie
  • bloedvergiftiging
  • superinfectie van een hemothorax (aanwezigheid van bloed in de pleuravocht) aanvankelijk steriel
  • tuberculose

Vaak wordt het pleurale empyeem beschreven als een complicatie van infecties met Streptococcus pneumoniae (pneumonie): in vergelijkbare omstandigheden neemt pleurale genegenheid de meest precieze connotatie van meta-pneumonisch empyeem aan . Het longabces is ook een van de meest voorkomende etiopathologische elementen die betrokken zijn bij het empyeem.

Slechts in zeldzame gevallen kan het empyeem het gevolg zijn van thoracentese, een diagnostische praktijk die gericht is op het nemen van een monster van pleuravocht met behulp van een naald die direct in de pleuraholte wordt ingebracht.

De pathogenen die het meest betrokken zijn bij de manifestatie van het empyeem zijn Staphylococcus aureus, streptokokken, gram-negatieve bacteriën ( Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus, Salmonella, Acinetobacter baumannii ), anaeroben (Bacteroides) en parasieten (Paragonimus).

symptomen

De symptomen, evenals hun intensiteit, zijn afhankelijk van de ernst van het empyeem. Over het algemeen klagen patiënten met empyeem over asthenie, koude rillingen, gewichtsverlies, dyspnoe, pijn op de borst, koorts, malaise en hoest. Pijn op de borst wordt verergerd door diep ademhalen en hoesten.

In de overgrote meerderheid van gediagnosticeerde empyrieën werd een constante trend van de ziekte waargenomen, te onderscheiden in drie fasen:

  1. Exudatieve fase van het empyeem (acuut empyeem). Deze fase duurt ongeveer twee weken en wordt gekenmerkt door een exudatieve ontsteking met slechte fibrinesynthese. De pleuravocht is niet erg dicht en heeft weinig cellen. Alleen een onmiddellijke en specifieke antibioticatherapie-interventie die in dit stadium wordt uitgevoerd, kan zorgen voor een volledige terugkeer naar integrum .
  2. Fibrino-purulente fase van empyeem (frank empyeem): na de eerste 14 dagen vanaf het begin van het empyeem begint de tweede fase, waarin een enorme hoeveelheid polymorfonucleaire granulocyten, bacteriën en necrotisch materiaal wordt geproduceerd, geassocieerd met een opvallende fibrineafzetting. De co-aanwezigheid van deze stoffen bevordert de chronicisatie van het empyeem. Deze fase begint in de derde week van het begin van de aandoening en eindigt na 14 dagen.
  3. Organisatorische fase (chronisch empyeem): vormt de laatste fase, waarin de viscerale pleura met de pariëtale wordt gefixeerd, totdat een soort resistente huid of schil wordt gevormd die de long omsluit, waardoor de mechanica wordt beperkt.

Door een ontstekings- en vezelreactie wordt de pleura die het empyeem begrenst, overmatig dik en wordt niet elastisch: hierdoor wordt de long de mogelijkheid van opnieuw uitzetten ontzegd.

complicaties

Om het risico op complicaties te minimaliseren, moet de antibioticatherapie beginnen vanaf de vroegste symptomen, dus tijdens de exsudatieve fase van het empyeem. Een vertraagde therapie kan het begin van complicaties bevorderen:

  • verspreiding van infectie
  • broncho-pleurale fistels: het etterende materiaal dat niet wordt geëvacueerd door chirurgische interventie kan spontaan in de bronchiën terechtkomen, met het daaruit voortvloeiende uiterlijk van stinkende etterende sputum
  • fibrothorax: klinische toestand gekenmerkt door de vermindering van amplitude, expansibiliteit en pariëtale elasticiteit van de hemithorax. Het volgt een functionele schade met ernstige restrictieve ventilatoire tekort.
  • sepsis: alarmerende en overdreven systemische inflammatoire respons (SIRS), aangehouden door het lichaam na een bacteriële aanval
  • empiema necessitatis: klinische toestand waarin de pus onder de huid en fistels buiten de borst wordt verzameld. Deze vorm van empyeem is een typische complicatie van Mycobacterium tubercolosis- infecties.

diagnose

De diagnose van pleuraal empyeem wordt vastgesteld wanneer de hoeveelheid leukocyten in het pleuravocht groter is dan ten minste 15.000 eenheden per mm3 en de aanwezigheid van micro-organismen in situ wordt gedetecteerd.

Routine diagnostische technieken omvatten:

  • borst röntgenfoto
  • CT van de borst
  • Kweektest na thoracentese

Uit de diagnostische resultaten heeft de pleurale purulente vloeistof opvallende biochemische kenmerken, weergegeven in de tabel.

parameter

Indicatieve waarde

pH

<7, 20

Pleurale LDH

> 200 U / dl

Pleuraal LDH / serum LDH

> 0.6

glucose

<40-60 mg / dl

leucocytose

15.000-30.000 polymorfonucleaire leukocyten (PMN) / mm3

Pleurale vloeibare eiwitten

> 3 g / dl

zorg

Het belangrijkste doel van de behandeling van empyeem is tweeledig. Enerzijds is het noodzakelijk om de bacterie of in ieder geval de ziekteverwekker met een geschikte farmacologische behandeling (antibioticum) te verwijderen, anderzijds is het essentieel om het etterende materiaal dat zich ophoopt in de pleuraholte constant te evacueren.

In afwachting van de resultaten van het antibiogram wordt het aanbevolen om de behandeling te starten door het toedienen van aminoglycoside-antibiotica zoals gentamicine en tobramycine, geassocieerd met een breed spectrum penicilline.

De therapie van empyeem hangt af van het stadium van evolutie waarin de aandoening wordt gediagnosticeerd.

Als in het beginstadium de thoracentese en de antibioticumtherapie voldoende zijn voor volledig herstel van de patiënt, is de therapie in de latere stadia van het empyeem complexer. Vanaf de derde week na het begin van de symptomen (fase II) moet de arts de patiënt onderwerpen aan gesloten drainage, waarbij hij duidelijk altijd de antibiotische behandeling associeert. Stadium III, de gevaarlijkste, vereist pleurale decorticatie, die bestaat uit het verwijderen van de viscerale pleura.

De prognose is afhankelijk van wanneer de antibioticumbehandeling wordt gestart en de etterende vloeistof wordt verwijderd. Vóór de opname van antibiotica in therapie was de mortaliteit gerelateerd aan empyeem aanzienlijk hoger.