oog gezondheid

retinoblastoom

algemeenheid

Retinoblastoom (Rb) is een kwaadaardige oculaire tumor die ontstaat uit cellen in het netvlies. Dit neoplasma kan op elke leeftijd voorkomen, maar onset komt vaker voor tijdens de kindertijd vóór de leeftijd van vijf.

Ongeveer 60% van de gevallen van retinoblastoom komt sporadisch voor, terwijl 40% van de kinderen een erfelijke vorm heeft. Het begin van de tumor wordt veroorzaakt door een specifieke genetische anomalie, waardoor de cellen van het netvlies snel en zonder controle groeien; het veranderde gen kan worden overgenomen van ouders (40% van de gevallen) of zich willekeurig ontwikkelen tijdens het leven van de foetus. Gewoonlijk is retinoblastoom eenzijdig, maar kan het in beide ogen voorkomen (bilateraal).

Kanker bij kinderen is agressief: retinoblastoom kan zich uitbreiden naar lymfeklieren, botten of beenmerg. In zeldzame gevallen gaat het om het centrale zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg).

Ongeveer 90% van de kinderen met retinoblastoom hebben een positieve prognose (kans op herstel), op voorwaarde dat de diagnose vroeg is en de behandeling begint vóór de verspreiding van de tumor. Waar mogelijk is het doel van medische interventie het behouden van de visie van de patiënt.

oorzaken

De reeks gebeurtenissen die leidt tot het begin van de tumor is complex. Dit begint wanneer de retinale cellen een mutatie (of deletie) ontwikkelen, die het tumoronderdrukkingsgen RB1 omvat, gelokaliseerd op de q14-band van chromosoom 13 (13q14).

Elke cel heeft normaal twee RB1-genen :

  • Als ten minste één kopie van het gen correct werkt, treedt retinoblastoom niet op (maar verhoogt het het risico);
  • Wanneer beide kopieën van het gen zijn gemuteerd of ontbreken, vindt ongecontroleerde celproliferatie plaats.

In veel gevallen is het niet duidelijk wat precies veranderingen in het RB1-gen induceert (sporadisch retinoblastoom); deze kunnen afkomstig zijn van willekeurige genetische fouten, die zich bijvoorbeeld voordoen tijdens reproductie en celdeling. Het is echter bekend dat genetische afwijkingen die ten grondslag liggen aan retinoblastoom ook kunnen worden overgedragen van ouders op kinderen, met een patroon van autosomale dominante overerving. Dit betekent dat als een ouder drager is van een gemuteerd (dominant) gen, elk kind 50% kans heeft om het te erven en 50% van het hebben van een normale genetische make-up (recessieve genen).

Normaal gezond persoonEen cel kan af en toe één van zijn normale RB1-genen inactiveren (2 inactiverende gebeurtenissen, één voor elk allel, zijn vereist voor het begin van retinoblastoom).Resultaat: geen tumor.
Erfelijk retinoblastoom (met erfelijk gemuteerd Rb-gen)
  • Een enkele cel inactiveert zijn enige normale kopie van het RB1-gen (een kopie is al veranderd);
  • Het verlies van de twee kopieën van RB1 leidt tot een excessieve proliferatie van het netvlies.
Resultaat: overmatige celproliferatie induceert retinoblastoom bij de meeste mensen met geërfde mutaties.
Niet-erfelijk retinoblastoom (sporadisch)
  • Een enkele cel inactiveert een van zijn normale RB1-genen;
  • De tweede kopie van het RB1-gen is geïnactiveerd;
  • Het verlies van de twee kopieën van RB1 induceert een excessieve celproliferatie die leidt tot retinoblastoom.
Resultaat: slechts één op de 30.000 normale mensen ontwikkelt de tumor.

Genetische en moleculaire kenmerken

  • Retinoblastoom was de eerste tumor die direct werd geassocieerd met een genetische afwijking (deletie of mutatie van de q14-band van chromosoom 13).
  • RB1 codeert voor het pRb-eiwit, dat een sleutelrol speelt in de celcyclus: het maakt DNA-replicatie en voortgang van de celcyclus mogelijk, omdat het deelneemt aan de controle van de transcriptie van fase S-genen (G1 → † 'S).
  • Naast retinoblastoom wordt het RB1-gen geïnactiveerd in blaas-, borst- en longcarcinomen.

Erfelijk retinoblastoom

Kinderen met erfelijk retinoblastoom hebben de neiging de ziekte eerder in het leven te ontwikkelen dan sporadische gevallen. Bovendien vormen deze kinderen een verhoogd risico voor andere niet-oculaire tumoren, omdat de anomalie in het RB1-gen aangeboren is (dwz aanwezig vanaf de geboorte) en alle cellen van het lichaam beïnvloedt (ook bekend als kiemlijnmutatie), inclusief die van beide netvliezen. Om deze reden hebben kinderen met de erfelijke vorm vaak bilateraal retinoblastoom, in plaats van in één oog.

symptomen

Voor meer informatie: Symptomen Retinoblastoom

Het meest voorkomende en voor de hand liggende teken van retinoblastoom is het abnormale aspect van de pupil, dat een grijsachtig witte reflex vertoont wanneer deze wordt geraakt door een lichtstraal (leucocoria of reflex van de amaurotische kat ). Andere tekenen en symptomen zijn: verminderd gezichtsvermogen, pijn en roodheid van de ogen en ontwikkelingsachterstand. Sommige kinderen met retinoblastoom kunnen een strabismus ontwikkelen (niet-gerichte ogen); in andere gevallen is het mogelijk om neovasculair glaucoom te vinden, dat na enige tijd vergroting van het oog kan veroorzaken (buftalmo).

Kankercellen kunnen het oog en andere structuren verder binnendringen:

  • Intraoculair retinoblastoom . Retinoblastoom kan intraoculair worden gedefinieerd wanneer de tumor zich volledig in het oog bevindt. Het neoplasma kan alleen in het netvlies worden gevonden of ook andere delen beïnvloeden, zoals het vaatvlies, corpus ciliare en een deel van de oogzenuw. Het intra-oculaire retinoblastoom is daarom niet wijd verspreid voor de weefsels rond de buitenkant van het oog.
  • Extraoculair retinoblastoom . De tumor kan prolifereren om de weefsels rondom het oog te beïnvloeden (orbitaal retinoblastoom). Het neoplasma kan zich ook uitbreiden naar andere delen van het lichaam, zoals de hersenen, de wervelkolom, het beenmerg en de lymfeklieren (gemetastaseerd retinoblastoom).

De aanwezigheid van orbitale extensie, uveale betrokkenheid en optische zenuwinvasie zijn bekende risicofactoren voor de ontwikkeling van gemetastaseerd retinoblastoom.

diagnose

In het geval van een positieve familiegeschiedenis, wordt de patiënt onderworpen aan reguliere oogonderzoeken voor kankerscreening. Als congenitaal retinoblastoom bilateraal is, wordt het meestal gediagnosticeerd in het eerste levensjaar, terwijl wanneer het slechts één oog beïnvloedt, de aanwezigheid van de tumor kan worden bevestigd op een leeftijd van ongeveer 18-30 maanden.

De klinische diagnose van retinoblastoom wordt vastgesteld door onderzoek van de fundus. De tumor kan, afhankelijk van de positie, zichtbaar zijn tijdens een eenvoudig oogonderzoek, door indirecte oftalmoscopie. Beeldvormingstechnieken kunnen worden gebruikt om de diagnose te bevestigen, om de stadiëring van de tumor te definiëren (waar deze zich bevindt, in welke mate deze wijdverspreid is, als deze de functies van andere organen van het lichaam beïnvloedt, enz.) En om te bepalen of de behandeling effectief is geweest. Onderzoeken kunnen echografie, computertomografie (CT) en magnetische resonantie beeldvorming (MRI) omvatten.

Moleculair-genetische diagnose is mogelijk door de mutatie van het RB1-gen te identificeren. Cytogenetische analyse (dwz chromosomen) van perifere bloedlymfocyten wordt gebruikt voor het detecteren van deleties of herschikkingen met betrekking tot chromosoom 13 (13q14.1-q14.2).

behandelingen

In het geval van retinoblastoom kunnen verschillende therapeutische opties worden gebruikt.

De doelstellingen van de behandeling zijn:

  • Elimineer de tumor en red het leven van de patiënt;
  • Bewaar het oog, indien mogelijk;
  • Bewaar de visie zo veel mogelijk;
  • Vermijd het ontstaan ​​van andere vormen van kanker, die ook kunnen worden veroorzaakt door de behandeling, vooral bij kinderen met erfelijk retinoblastoom.

Prognose (waarschijnlijkheid van herstel) en behandelingsopties hangen af ​​van de volgende factoren:

  • Tumorfase;
  • Leeftijd van de patiënt en algemene gezondheidstoestand;
  • Locatie, omvang en aantal uitbraken van kanker;
  • Kanker verspreidde zich naar andere gebieden, naast de oogbal;
  • Hoe waarschijnlijk is het dat de visie in een of beide ogen kan worden bewaard.

De meeste gevallen van retinoblastoom worden vroegtijdig gediagnosticeerd en met succes behandeld, voordat de kanker buiten de oogbal kan uitzaaien, met een genezingspercentage van meer dan 90%.

Therapie in een vroeg stadium

Het behandelen van een kleine tumor, opgesloten in het oog, omvat meestal een van de volgende opties:

  • Lasertherapie (fotocoagulatie) : fotocoagulatie is alleen effectief voor kleinere tumoren. Tijdens de therapie wordt de laser gebruikt om de bloedvaten te vernietigen die de neoplastische massa via de pupil afgeven. Zonder een bron van zuurstof en voedingsstoffen kunnen kankercellen sterven.
  • Thermotherapie: de procedure gebruikt een ander type laser om warmte aan de kankercellen toe te dienen. Temperaturen zijn niet zo hoog als die worden gebruikt in fotocoagulatie en sommige van de bloedvaten op het netvlies kunnen worden gespaard.
  • Tumorvriezer (cryotherapie) : cryotherapie gebruikt een zeer koude substantie, zoals vloeibare stikstof, om abnormale cellen te bevriezen en te doden. De arts gebruikt een kleine metalen sonde, die in of nabij de neoplastische massa wordt geplaatst voordat deze wordt afgekoeld. Dit proces van bevriezen en ontdooien, een paar keer herhaald in elke cryotherapie sessie, leidt tot de dood van kankercellen. De procedure is het meest effectief wanneer de tumor klein is en zich alleen in sommige delen van het oog bevindt (vooral aan de voorkant).

Behandeling van grotere tumoren

De grootste tumormassa's kunnen worden behandeld met een van de volgende behandelingen, vaak in combinatie:

  • Chemotherapie: chemotherapie is een farmacologische behandeling waarbij chemische middelen zoals cyclofosfamide worden gebruikt om tumoren in het oog te verminderen of resterende kankercellen na andere behandelingen te elimineren. Chemotherapie geneesmiddelen kunnen oraal, intraveneus of intra-arterieel worden toegediend. Systemische chemotherapie kan ook worden gebruikt voor de behandeling van diffuus retinoblastoom naar weefsels buiten de oogbol of naar andere delen van het lichaam.
    • Intra-arteriële chemotherapie omvat de infusie van chemotherapie rechtstreeks in de oogheelkundige ader, die wordt bereikt door een microkatheter die is ingebracht op inguinaal niveau in de dijbeenslagader; dit garandeert onbetwistbare voordelen in termen van grotere werkzaamheid en minder systemische toxiciteit.
  • Radiotherapie: radiotherapie gebruikt stralen met hoge energie om kankercellen te doden of hun groeisnelheid te vertragen.
    • Externe radiotherapie . Externe radiotherapie concentreert bundels van krachtige straling die wordt gegenereerd door een bron buiten het lichaam.
    • Interne radiotherapie (brachytherapie) . De procedure is mogelijk als de tumor niet te groot is. Tijdens inwendige bestraling wordt de behandelingsinrichting, die uit een kleine schijf radioactief materiaal bestaat, tijdelijk nabij het retinoblastoom geplaatst. De radioactieve plaque wordt gehecht over de kankercellen en op zijn plaats gelaten gedurende een paar dagen, gedurende welke het langzaam straling aan de tumor afgeeft. De toepassing nabij het retinoblastoom vermindert de mogelijkheid dat de behandeling effecten op het gezonde weefsel van het oog kan veroorzaken.
  • Chirurgie: wanneer de tumor te groot is om met andere methoden te worden behandeld, kan een operatie worden gepland. Patiënten met unilateraal retinoblastoom kunnen een enucleatie-operatie ondergaan om het zieke oog te verwijderen. Het zijn daarom gebruikte prothesen (kunstoog) om het gebied gevuld met de oogbol te vullen. Kinderen die hun zicht verliezen in een van hun ogen kunnen zich meestal snel aanpassen aan veranderingen. Patiënten met bilateraal retinoblastoom kunnen een enucleatie ondergaan als het gezichtsvermogen niet kan worden behouden met andere behandelingen.
    • Operatie om het aangetaste oog te verwijderen (enucleatie). Tijdens enucleatie verwijderen chirurgen de oogbol en een deel van de oogzenuw. In deze situaties kan de interventie helpen om de verspreiding van kanker naar andere delen van het lichaam te voorkomen, maar het is duidelijk dat er geen mogelijkheid is dat het gezichtsvermogen in het aangedane oog kan worden bespaard.
    • Chirurgie om een ​​implantaat te plaatsen. Onmiddellijk na het verwijderen van de oogbal, plaatst de chirurg een implantaat in de oogkas. Na het herstel van de patiënt passen de oogspieren zich aan de geïmplanteerde oogbal aan, zodat deze zich net als het natuurlijke oog kan bewegen. Enkele weken na de operatie kan een kunstmatig oog over het implantaat worden geplaatst. Follow-up is noodzakelijk gedurende 2 jaar of langer, om het andere oog te controleren en te controleren op tekenen van terugval in het behandelde gebied.

De bijwerkingen van behandeling met retinoblastoma kunnen vaak worden behandeld of gecontroleerd met behulp van een arts. Deze kunnen zijn:

  • Lichamelijke problemen, zoals moeite met helderzien of, als het oog wordt verwijderd, een verandering in de vorm en grootte van de oogholte;
  • Veranderingen in stemming, leren of geheugen.
  • Tweede tumoren (nieuwe soorten kanker).

Zie ook: Geneesmiddelen voor de behandeling van retinoblastoom »

complicaties

Als de tumor zich buiten het oog heeft verspreid (extraoculair retinoblastoom), kan het mogelijk metastaseren door het hele lichaam en is het moeilijker te behandelen. Dit is echter gelukkig zeldzaam.

Behandelde patiënten lopen het risico dat retinoblastoom terugkomt in het oog of in aangrenzende gebieden. Om deze reden zal de arts na de therapeutische interventie frequente vervolgonderzoeken plannen. Bovendien hebben kinderen die door de erfelijke vorm zijn aangetast, een verhoogd risico om in de loop van de jaren andere soorten kanker te ontwikkelen in elk deel van het lichaam, zelfs na de behandeling. Om deze reden kunnen deze patiënten regelmatig testen ondergaan om het begin van maligniteiten vroegtijdig te identificeren.

het voorkomen

Voor families met erfelijk retinoblastoom

In families met een erfelijke vorm van retinoblastoom is het niet mogelijk om het begin van de tumor te voorkomen. Het genetisch-moleculaire onderzoek laat echter toe om te weten of de kinderen een groter risico hebben op het ontwikkelen van retinoblastoom en, in het geval van positiviteit, ze toestaan ​​om de oogonderzoeken al op jonge leeftijd te plannen. Op deze manier kan retinoblastoom heel vroeg worden gediagnosticeerd, wanneer de tumor beperkt is en de kansen op genezing en behoud van het gezichtsvermogen nog steeds goed zijn.

Genetische tests kunnen ook worden gebruikt voor preventieve doeleinden om te bepalen of:

  • Het kind met retinoblastoom loopt het risico op andere gerelateerde kankers;
  • Er is de mogelijkheid om de genetische mutatie door te geven aan toekomstige kinderen.