zwangerschap

Gravidische cholestase door G.Bertelli

algemeenheid

Zwangerschap cholestase (of intrahepatische cholestasis van zwangerschap) is een complicatie die zich tijdens de tweede helft van de zwangerschap kan ontwikkelen.

Deze pathologie wordt veroorzaakt door een verandering van de afscheiding of normale stroming in de twaalfvingerige darm van gal, een dichte geelgroene substantie, die door de lever wordt geproduceerd om de spijsvertering en vetabsorptie mogelijk te maken. Dit omvat het gieten in het bloed van galzouten en andere colefylverbindingen, zoals bilirubine, normaal uitgescheiden in de gal.

Het belangrijkste symptoom van gravidische cholestase is de intense en aanhoudende jeuk . Deze manifestatie is meestal vroeg en wordt niet geassocieerd met huiduitslag. De jeuk van gravidische cholestase kan elk deel van het lichaam aantasten, maar begint meestal vanuit de palm van de handen en de voetzolen, om vervolgens te generaliseren naar het hele lichaam. In aanwezigheid van deze kenmerkende jeukende sensatie, wordt bevestiging van de diagnose verkregen met specifieke bloedonderzoeken, zoals de dosering van galzuren, bilirubine en transaminasen.

Indien niet behandeld, kan cholestase in de zwangerschap ernstige gevolgen hebben voor zowel de moeder als de foetus. Deze omvatten: verhoogd risico op foetale prematuriteit, sterfte bij geboorte en respiratory distress syndrome .

Het beheer van de gravidische cholestase omvat het nemen van geneesmiddelen die nuttig zijn om de accumulatie van galzuren in de bloedbaan en de inductie van de bevalling te voorkomen .

Wat

Wat is gravidische cholestase?

Zwangerschap cholestase is een klinisch syndroom met variabele ernst dat het gevolg is van een verstoorde normale galstroom . Meestal manifesteert de pathologie zich in het derde trimester van de zwangerschap.

Zwangerscholesterol wordt gekenmerkt door een toename van galzuren in de bloedbaan, wat leidt tot gegeneraliseerde jeuk, al dan niet geassocieerd met hyperchromische urine, geelzucht en steatorrhea . In aanwezigheid van deze aandoening is het ook mogelijk om gewijzigde leverfunctieparameters te vinden.

Synoniemen voor gravidic cholestasis

Zwangerschap cholestase is ook bekend als hepatogestosis of intrahepatische cholestasis van zwangerschap (CIG).

Oorzaken en risicofactoren

De zwangerschap cholestase herkent een multifactoriële etiologie, daarom is het het resultaat van de interactie van meer concause. Aan de basis is er een toename in galstasis secundair aan een verandering van de secretie of normale uitstroom van gal in de twaalfvingerige darm. Door overtollig bloed en weefsels in te brengen, veroorzaken galzouten irritatie van de perifere zenuwen, wat op zijn beurt een gevoel van jeuk veroorzaakt, soms van ondraaglijke intensiteit.

Verschillende andere factoren dragen bij aan de pathogenese van gravidische cholestase:

  • Hormonale factoren : gravidische cholestase lijkt af te hangen van een toename van de normale stasis van intrahepatische gal, in combinatie met de grotere plasmaconcentraties van oestrogeen en progesteron . De rol van hormonen wordt gesuggereerd door het feit dat gravidische cholestase voornamelijk voorkomt in het laatste deel van de zwangerschap. Bovendien hebben symptomen de neiging om te verdwijnen na de bevalling, wanneer de hormoonspiegels weer normaal worden. Zwangerschap cholestase komt vaker voor bij tweelingzwangerschappen, om de eenvoudige reden dat een grotere hoeveelheid oestrogeen wordt geproduceerd die de lever gemakkelijker overbelast.
  • Genetische factoren : cholestasiszwangerschap lijkt voor te komen bij vrouwen met genetische aanleg, na de interactie van verschillende omgevingsfactoren (zoals voeding ) en hormonale veranderingen die fysiologisch optreden tijdens de zwangerschap. Onlangs is bij sommige patiënten met zwangerschapscholestase een bepaalde genetische mutatie gedetecteerd. Er moet ook worden opgemerkt dat cholestase waarschijnlijker is als de moeder of zussen van de zwangere al tijdens de zwangerschap hepatogestose hebben ontwikkeld.
  • Omgevingsfactoren : de incidentie van gravidische cholestase varieert volgens verschillende geografische gebieden . Bovendien lijkt de ziekte zich in de wintermaanden sterker te manifesteren. Dieet kan ook het begin van gravidische cholestase beïnvloeden. Sommige wetenschappelijke studies stellen met name dat een seleentekort een rol kan spelen in de pathogenese van de ziekte.

Zwangerschap cholestase kan worden begunstigd door een eerdere leverziekte bij de zwangerschap; in het bijzonder wordt het ziektebeeld vaak geassocieerd met urineweginfecties en cholelithiasis .

Cholestasis Gravidicum: hoe wijdverbreid is het?

De incidentie van gravidische cholestase varieert afhankelijk van etniciteit. Meer in detail, de populaties waarin het het vaakst voorkomt, zijn die van Chili, Bolivia en de Scandinavische landen, waar het één op de 50 zwangere vrouwen kan bereiken. In West- en Centraal-Europa en in Noord-Amerika daarentegen, cholestasis gravidaten het wordt waargenomen bij ongeveer 0, 5 - 1, 5% van de zwangere vrouwen.

Vrouwen met een risico op cholestase tijdens de zwangerschap (bijvoorbeeld vanwege een positieve persoonlijke of familiegeschiedenis, tweelingzwangerschap, enz.) Moeten tijdens de zwangerschap nauwlettend worden gecontroleerd, vooral in het derde trimester wanneer de oestrogeenspiegels het hoogst zijn.

Symptomen en complicaties

Zwangerschap cholestase komt meestal voor in het tweede en derde trimester (in 80% van de gevallen vindt het plaats na de 30e week van de zwangerschap).

Het vroegste symptoom is jeuk van de intense huid, soms gevolgd door donkere (hyperchrome) urine, milde geelzucht (het witte deel van de ogen en soms de huid geelachtig) en lichte ontlasting (hypocholisch, gekleurd grijsachtig).

De meest karakteristieke laboratoriumbevinding van gravidische cholestase, aan de andere kant, is de verhoging van serumgehalten van galzuren en / of verhoging van het niveau van hepatische transaminasen (aspartaataminotransferase, AST en alanine-aminotransferase, ALT).

Bij gravidische cholestase zijn minder vaak voorkomende symptomen: vermoeidheid, verminderde eetlust, misselijkheid en braken.

Zwangerschap cholestase heeft de neiging om terug te komen in volgende zwangerschappen (60-90%).

Cholestasis Gravidic: kenmerken van jeuk

Zwangerschap cholestase wordt gekenmerkt door een jeukende, aanhoudende en zeer intense sensatie, die begint in het tweede of derde trimester. In het begin betreft dit symptoom voornamelijk de ledematen (palmen van de handen en voetzolen), daarna wordt het op een progressieve manier geaccentueerd, en strekt het zich uit naar de ledematen, de romp en het gezicht.

Pruritische cholestase jeuk verergert tijdens de nacht en kan zo ernstig zijn dat het de kwaliteit van leven van de vrouw beperkt. In sommige gevallen kan deze manifestatie geassocieerd zijn met krassende laesies (excoriaties, hobbels enz.).

Hoe het te onderscheiden van de "fysiologische" jeuk tijdens de zwangerschap?

Tijdens de zwangerschap kan jeuk als een vrij algemeen symptoom worden beschouwd. De veranderingen die optreden in de toekomstige moeder, zoals bijvoorbeeld verhoogde vochtretentie en de toename van het volume van sommige delen van het lichaam, kunnen een stuk huid veroorzaken waarvan een jeukende sensatie kan resulteren. In tegenstelling tot wat er in de gravidische cholestase gebeurt, is jeuk mild en gelokaliseerd in gebieden die worden blootgesteld aan grotere spanningen, zoals de buik, dijen en heupen . Neem in geval van twijfel echter contact op met uw arts en onderga enkele laboratoriumtests om de aanwezigheid van gravidische cholestase te bevestigen of uit te sluiten.

Cholestasis Zwangerschap: mogelijke risico's voor de zwangere vrouw

Over het algemeen is cholestase tijdens de zwangerschap goedaardig voor de patiënt, maar het kan een negatieve prognose voor de foetus hebben. Deze pathologie houdt in feite verband met een groter risico op miskraam en perinatale sterfte .

Mogelijke complicatie voor de toekomstige moeder is de verhoogde neiging tot postpartum bloeding . Deze laatste gebeurtenis hangt af van de malabsorptie van vitamine K, geassocieerd met de ziekte (opmerking: vitamine K is betrokken bij de mechanismen van bloedstolling). Daarom kan de arts in de laatste weken van de zwangerschap vitamine K-inname aangeven om het risico op bloedingscomplicaties te verminderen.

Gravidische cholestase: mogelijke risico's voor de foetus

De opeenhoping van galzuren in het bloed kan toxisch zijn voor het ongeboren kind.

Indien niet adequaat behandeld, correleert zwangerschapskolesterol met een verhoogd risico op foetale en neonatale complicaties, waaronder:

  • Vroeggeboorte ;
  • Amoniotische vloeistof gekleurd met meconium (eerste feces geproduceerd door het kind);
  • Abnormaal foetaal hartritme (bijv. Bradycardie tijdens de bevalling);
  • Neonataal respiratoir distress syndroom .

Deze voorvallen zijn meer waarschijnlijk in aanwezigheid van een concentratie in galzuurserum hoger dan 40 μmol / L (micromol per liter) op een lege maag. Het beheer van complicaties van cholestase tijdens de zwangerschap tegen het ongeboren kind vereist opname op neonatale intensive care .

In sommige gevallen is endouterine overlijden mogelijk: in de meeste gevallen vindt deze gebeurtenis plaats na de 34e week van de zwangerschap, als gevolg van een acute foetale anoxie .

Cholestasis: natuurlijk na de zwangerschap

Over het algemeen ondergaat zwangerschaps cholestasis een spontane regressie na twee tot drie weken na de bevalling, maar neigt deze bij elke zwangerschap of met het gebruik van orale anticonceptiva terug te keren.

diagnose

Zwangerschap cholestasis wordt vermoed op basis van symptomen en medische voorgeschiedenis en wordt bevestigd door enkele bloedonderzoeken, zoals de dosering van galzuren, bilirubine, alkalische fosfatase en transaminasen.

De meest voorkomende laboratoriumverandering in verband met de ziekte is de toename van de totale galzuurspiegels in het serum, nuchter, boven 10 μmol / L. Bovendien kunnen specifieke enzymen van galstasis, zoals alkalische fosfatase en gamma-glutamyltransferase (gamma-GT), worden gewijzigd, hoewel hun toename niet significant is in verhouding tot de pathologie in kwestie.

Om de oorzaak van gravidische cholestasis te vinden, kan de arts een echoscopie aangeven.

Cholestasis Zwangerschap: welke bloedtests zijn nodig?

Om de diagnose te ondersteunen en te bevestigen, worden bloedtests uitgevoerd om de meest frequente veranderingen in verband met gravidische cholestase te benadrukken. De meest gevoelige en specifieke laboratoriumvondst is de verhoging van de serumconcentratie van galzuren (> 10 mmol / l). In aanwezigheid van gravidische cholestase kan dit de enige gevonden biochemische anomalie zijn.

Andere parameters die hoog kunnen zijn (maar niet altijd) in het geval van gravidische cholestase zijn:

  • aminotransferase;
  • Bilirubine (directe hyperbilirubinemie);
  • Alkaline fosfatase;
  • Gamma-GT.

Prenatale tests en follow-up na de bevalling

Zodra de diagnose cholestasis is gesteld, wordt een zorgvuldige monitoring van de zwangere vrouw en het ongeboren kind voorzien door:

  • Prenatale testen, zoals navelstrengslagerdopter en niet-spanningstest;
  • Beheersing van galzuurgehaltes .

Deze onderzoeken moeten wekelijks of om de 15 dagen worden uitgevoerd om de therapie te begeleiden en hebben een indicatie voor de timing van de introductie-inductie.

Na de bevalling moeten patiënten met cholestase tijdens de zwangerschap galzuurniveaus en leverparameters elke 3-6 maanden meten: als de waarden hoog blijven, zal de arts de juiste diagnostische onderzoeken aangeven.

behandeling

Zodra de diagnose is gesteld, moet de behandeling met cholestasiszwangerschap worden gestart.

De doelstellingen zijn om accumulatie in de bloedcirculatie van galzuren te voorkomen, biochemische afwijkingen te corrigeren, jeuk te verlichten en de zwangerschap volledig te beëindigen.

De eerste therapie voor deze pathologie bestaat uit de orale inname van ursodeoxycholzuur (UDCA) .

Opgemerkt moet worden dat, zoals bij andere cholestatische syndromen, geen enkele behandeling altijd volledig effectief is en de oplossing wordt weergegeven door de bevalling.

Medicamenteuze therapie

Ursodeoxycholzuur is een hydrofiel galzuur, niet giftig en wordt goed verdragen, wat de galstroom kan verbeteren.

Dit geneesmiddel helpt de mogelijke cytotoxiciteit van galzuren die zich in het bloed hebben opgehoopt te vermijden, vermindert jeuk en normaliseert biochemische markers van de leverfunctie; echter, ursodeoxycholzuur vermindert de incidentie van foetale complicaties niet. Om deze reden wordt gesuggereerd om voortdurend de omstandigheden van de toekomstige moeder en het ongeboren kind te controleren.

Naast ursodeoxycholzuur kan de arts, in geval van cholestasis, ook de inname voorschrijven van:

  • S-Adenosyl-Methionine : essentieel aminozuur geassocieerd met foliumzuur lijkt een preventief effect te hebben van NTD's (neurale buisdefecten); in combinatie met ursodeoxycholzuur kan S-adenosyl-methionine de ernst van pruritus helpen verminderen en de serumwaarden van galzuren normaliseren;
  • Cholestyramine : het is een ionische uitwisselingshars die het therapeutische alternatief voor ursodeoxycholzuur vertegenwoordigt. Dit bindt zich aan de galzuren in de darm en voorkomt de reabsorptie ervan, waardoor een complex wordt gevormd dat later in de feces wordt uitgescheiden. In de regel wordt het gebruik van dit medicijn niet aanbevolen tijdens de zwangerschap, omdat het de absorptie van in vet oplosbare vitamines verstoort en eventuele stollingsziekten van de moeder en de foetus kan verergeren. Indien voorgeschreven om de gravidische cholestase te behandelen, zal de arts daarom een ​​geschikte vitaminesuppletie (vitamines A, D, E, K) aangeven;
  • Orale antihistaminica (bijv. Cetirizine en loratadine): kan de intensiteit van jeuk verminderen.

Naast de bevalling is, om het risico op bloedingen na een malabsorptietekort te verminderen, ook vitamine K aangegeven, in de vorm van:

  • Phytomenadione (vitamine K1);
  • Menadione (vitamine K3).

macht

Vanuit het oogpunt van voeding is het, in aanwezigheid van gravidische cholestase, belangrijk om een dieet met een laag vetgehalte te volgen . In die zin moeten uitgebreid koken en frituren worden beperkt, terwijl mager vlees en vis, extra vergine olijfolie (3 eetlepels per dag) en verse kazen (niet meer dan 2-3 keer per week) kunnen worden gekozen.

In het algemeen moet koken voedsel eenvoudig (gestoomd, gekookt, gegrild) zijn. Ten slotte is het een goede gewoonte, zelfs om een ​​regelmatige darmfunctie te bevorderen, om dagelijks ten minste 2-3 porties groenten en fruit per dag te nemen.

Inductie van de bevalling

In aanwezigheid van gravidische cholestase kan de geboorte worden geïnduceerd op de 36e-37e week van de zwangerschap, wanneer de longontwikkeling nu voltooid is. Op dit moment lijkt inductie de beste aanpak om het risico op foetale sterfte te verminderen.

Op aanwijzing van de gynaecoloog kan de geboorte vaginaal of met een keizersnede worden uitgevoerd.

Cholestasis Gravidicum: na de bevalling

  • De cholestase van de zwangerschap verdwijnt in het puerperium, indicatief binnen 4-6 weken na de geboorte van het kind. Gewoonlijk ondergaan de waarden van galzuren en transaminasen een snelle afname onmiddellijk na de geboorte met een oplossing van de symptomen in de volgende maanden.
  • Na de bevalling worden de vrouwen die de ziekte tijdens de zwangerschap hebben ontwikkeld niet geadviseerd de oestrogeen-progestageen- anticonceptiepil te nemen, omdat dit dezelfde symptomen kan veroorzaken als gravidale cholestase.