Atheroma of Atherosclerotische plaque - Hoe en waarom het wordt gevormd

algemeenheid

Wat is een atheroma?

Het atheroma, beter bekend als atherosclerotische plaque, kan worden gedefinieerd als een degeneratie van de slagaderlijke wanden als gevolg van de afzetting van plaques die in hoofdzaak worden gevormd door vet en littekenweefsel.

complicaties

Een ader doordrenkt met lipidemateriaal en fibrotisch weefsel verliest elasticiteit en weerstand, is vatbaarder voor scheuren en vermindert het inwendige lumen, waardoor de bloedstroom wordt belemmerd. Verder worden in geval van atheromarruptuur, reparatieve en coagulatieve processen vastgesteld die kunnen leiden tot snelle occlusie van het vat (trombose), of meer of minder ernstige embolieën kunnen genereren als een fragment van het atheroma losraakt en wordt gedrukt - zoals een zwervende mijn - in de buitenwijken, met het risico - als de fibrinolytische verschijnselen niet op tijd tussenbeide komen - een stroomafwaarts stromend bloedvat te belemmeren.

In het licht van deze beschrijving is het gemakkelijk te begrijpen hoe atherosclerotische plaques - hoewel asymptomatisch zelfs gedurende tientallen jaren - vaak aanleiding geven tot complicaties, kenmerkend beginnend bij late volwassenheid, zoals: angina pectoris, myocardiaal infarct, beroerte, gangreen.

Atheroma is de typische uitdrukking van een chronische ontstekingsziekte genaamd atherosclerose, de belangrijkste oorzaak van hart- en vaatziekten die op zijn beurt - althans in geïndustrialiseerde landen - de belangrijkste doodsoorzaak onder de bevolking vormen.

Structuur van slagaders

Het is bij de meeste mensen bekend als een dieet dat rijk is aan dierlijke vetten (verzadigd) en cholesterol - samen met overgewicht en obesitas, roken en lichamelijke inactiviteit - is een van de belangrijkste risicofactoren voor atherosclerotische aandoeningen.

Om te begrijpen hoe een atheroma wordt gevormd, is het eerst nodig om de histologie van de slagaderwanden, die worden gevormd door drie lagen, kort op te frissen:

• het intieme, met zijn 150-200 micrometer in diameter, is de binnenste of diepste laag van het vat, degene die in nauw contact staat met het bloed; het bestaat hoofdzakelijk uit endotheelcellen die het lumen van het bloedvat dat het contactelement vormt tussen bloed en slagaderwand begrenzen
• de gemiddelde groeiwijze, met een diameter van 150-350 micrometer, is samengesteld uit gladde spiercellen, maar ook uit elastine (wat elasticiteit aan het bloedvat geeft) en collageen (structurele component)
• de adventitia vertegenwoordigt de buitenste laag van de slagader; met een diameter van 300-500 micrometer, bevat het fibreus weefsel en wordt het omgeven door perivasculair bindweefsel en epicardiaal vet.

Atherosclerotische laesies treffen voornamelijk de grote en middelgrote slagaders, waar het elastische weefsel de overhand heeft (vooral in de grote slagaders) en spieren (vooral in de middelgrote en kleine slagaders). Bovendien hebben ze de neiging zich te ontwikkelen in gepredisponeerde gebieden, zoals de vertakkingspunten van de slagaders die worden gekenmerkt door een turbulente bloedstroom, waarbij de aangrenzende segmenten worden gespaard. Het atherosclerotische proces begint heel vroeg, vanaf de adolescentie (een probleem van obesitas bij kinderen) of vanaf de vroege volwassenheid.

Atheroma-biologie

Het atherosclerotische proces begint bij de endotheelcellen, dus bij de binnenste laag van het slagaderlijke bloedvat.

Gezien het endotheliale weefsel als een eenvoudige coating van de vaten is zeer reductief, zodat vandaag het endotheel wordt beschouwd als een echt orgaan, in staat om vele actieve stoffen te verwerken die in staat zijn om de activiteit te moduleren, niet alleen van de verschillende structuren van de vaatwand, maar ook bloedcellen en stollingssysteem eiwitten die in contact komen met het endotheeloppervlak. Deze werkzame stoffen komen gedeeltelijk vrij in de directe omgeving (paracriene secretie), oefenen hun effecten uit op de vaatwand en komen gedeeltelijk vrij in de bloedbaan (endocriene secretie) om hun werking op afstand uit te voeren (bijvoorbeeld stikstofmonoxide en endotheline) ; anderen hechten nog steeds aan het oppervlak van endotheelcellen die hun werking tot expressie brengen door direct contact, zoals gebeurt voor de adhesiemoleculen voor leukocyten of voor die welke de coagulatie beïnvloeden.

• we moeten de slagader niet zien als een eenvoudige doorvoer die het transport van bloed waar nodig garandeert. Integendeel, we moeten ons het voorstellen als een dynamisch en complex orgaan, bestaande uit verschillende cellulaire en moleculaire actoren

Samengevat vertegenwoordigt het endotheel het metabolische steunpunt van de vaatwand, tot het punt van regulering van celproliferatie, ontstekingsverschijnselen en trombotische processen. Om deze reden speelt endotheelweefsel een cruciale rol bij het reguleren van de intrede, uitgang en het metabolisme van lipoproteïnen en andere middelen die kunnen deelnemen aan de vorming van atherosclerotische laesies.

Vormingsstadia en atheroma-groei

Het proces van vorming en groei van het atheroma, dat zoals we hebben gezien zich in de loop van jaren of zelfs decennia ontwikkelt, bestaat uit verschillende stadia, die we hieronder beschrijven:

• Hechting, infiltratie en afzetting van LDL-lipoproteïnedeeltjes in de intimiteit van de slagader; deze afzetting wordt lipidestreak ("fatty streak") genoemd en is voornamelijk gerelateerd aan de overmaat lipoproteïne LDL (hypercholesterolemie) en / of het defect van HDL-lipoproteïne. Oxidatie van LDL-eiwitten speelt een belangrijke rol bij de initiële processen van atheroma-vorming
  • We herinneren eraan dat de oxidatie van LDL bevorderd kan worden door vrije radicalen gevormd na het roken van sigaretten (verminderde activiteit van glutathionperoxidase), hypertensie (vanwege verhoogde productie van angiotensine II), Diabetes Mellitus (geavanceerde glycosylatieproducten aanwezig) bij diabetici), genetische veranderingen en hyperhomocysteïnemie; omgekeerd, reactieve zuurstofspecies worden geïnactiveerd door antioxidanten in het dieet, zoals vitamine C en E, en cellulaire enzymen zoals glutathionperoxidase
• Het ontstekingsproces, veroorzaakt door het invangen en oxideren van LDL-lipiden, met daaruit voortvloeiende endotheliale schade, leidt tot de expressie van adhesiemoleculen op het celmembraan en tot de uitscheiding van biologisch actieve en chemotactische stoffen (cytokinen, groeifactoren, radicalen). vrij), die samen de terugroeping en daaropvolgende infiltratie van leukocyten (witte bloedcellen) begunstigen, met transformatie van monocyten in macrofagen;
  • we herinneren eraan dat stikstofmonoxide (NO) geproduceerd door endotheelcellen, naast de welbekende vasodilaterende eigenschappen, ook lokale ontstekingsremmende eigenschappen vertoont, waardoor de expressie van adhesiemoleculen wordt beperkt; om deze reden wordt het momenteel beschouwd als een beschermende factor tegen atherosclerose. Wel is aangetoond dat fysieke activiteit de synthese van stikstofmonoxide verhoogt. In andere studies daarentegen is, als reactie op acute inspanning, een reductie in de endotheliale adhesie van leukocyten aangetoond, terwijl het al enige tijd bekend is dat regelmatige lichaamsbeweging geassocieerd is met een lagere concentratie van C-reactief proteïne (thermometer). van ontsteking) in rust. Meer in het algemeen voorkomt en corrigeert lichaamsbeweging bepaalde aandoeningen die een risico vormen voor atherosclerose, zoals hypertensie, hyperglycemie en insulineresistentie. Bovendien verhoogt het de HDL-niveaus en versterkt het endogene antioxidantensystemen, waardoor de oxidatie van LDL en hun afzetting in de slagaders wordt voorkomen.
• Macrofagen overspoelen de geoxideerde LDL's door lipiden in hun cytoplasma te accumuleren en zichzelf om te zetten in schuimcellen (schuimcellen), rijk aan cholesterol. Tot nu toe - hoewel het een (zuiver inflammatoire) voorloper van atherosclerotische plaques vertegenwoordigt - kan de lipidestrook oplossen. In feite is alleen de opeenhoping van lipiden, vrij of in de vorm van schuimcellen, opgetreden. In de latere stadia leidt de ophoping van fibrotisch weefsel tot de onomkeerbare groei van het ware atheroma.

• Als de ontstekingsreactie niet in staat is om schadelijke stoffen effectief te neutraliseren of te verwijderen, kan deze eindeloos doorgaan en de migratie en proliferatie van gladde spiercellen stimuleren, die migreren van de middelste tuniek naar de extra producerende extracellulaire matrix die fungeert als een structurele scaffold van de atherosclerotische plaque (atheroma). Als deze reacties verder gaan, kunnen ze de arteriële wand verdikken: de fibrolipide laesie vervangt de eenvoudige lipideaccumulatie van de beginfasen en wordt onomkeerbaar. Het vat reageert op zijn beurt met een proces dat compensatoire remodellering wordt genoemd en probeert de stenose (krimp veroorzaakt door plaque) te verhelpen en geleidelijk uit te breiden om het lumen van de bloedvaten onveranderd te houden.

• De synthese van inflammatoire cytokinen door endotheelcellen werkt als een booster voor immunocompetente cellen zoals T-lymfocyten, monocyten en plasmacellen, die migreren uit het bloed en zich vermenigvuldigen in de laesie. Op dit moment wordt aangenomen dat wanneer de laesie groeit, vanwege het gebrek aan voedingsstoffen en hypoxie, gladde spiercellen en macrofagen apoptose (celdood) kunnen ondergaan, met calciumafzettingen op dode celresten en op extracellulaire lipiden. Aldus worden gecompliceerde atherosclerotische laesies geboren.

• Het uiteindelijke resultaat is de vorming van een min of meer grote laesie, bestaande uit een centrale lipidekern (lipidekern) gewikkeld in een verbindende vezelachtige kap (vezelachtige kap), geïnfiltreerd met immunocompetente cellen en calciumknollen. Het is belangrijk om te benadrukken dat er in de laesies een grote variabiliteit in de histologie van het gevormde weefsel kan zijn: sommige atherosclerotische laesies verschijnen overwegend dicht en vezelachtig, anderen kunnen grote hoeveelheden lipiden en necrotische resten bevatten, terwijl de meeste huidige combinaties en variaties van elk van deze features. De verdeling van lipiden en bindweefsel binnen de laesies bepaalt hun stabiliteit, het gemak van scheuren en trombose, met de daaruit voortvloeiende klinische effecten.

Bekijk de video

Bekijk de video

oorzaken

De pathogenese van de hierboven beschreven atherosclerotische plaques demonstreert hoe atherosclerose een complexe pathologie is, waarbij verschillende componenten van de vasculaire, metabole en immuunsystemen deelnemen.

Daarom is het geen eenvoudige passieve accumulatie van lipiden in de vaatwand. Echter, zoals verwacht, kunnen atherosclerotische plaques het bloedvatlumen zelfs 90% occluderen zonder klinisch duidelijke tekenen te vertonen. De tamelijk ernstige problemen beginnen in het geval van een snelle groei van een bloedstolsel (trombus) volgend op de breuk van de vezelige capsule of het endotheeloppervlak, of de bloeding van de microvaatjes in de laesie. Thrombi, gevormd op het oppervlak of in de laesie, kan op twee manieren acute gebeurtenissen veroorzaken:

1) kan in situ vergroten tot het bloedvat volledig blokkeert waardoor de bloedstroom wordt geblokkeerd vanaf het punt waar de plaque zich ontwikkelt;

2) ze kunnen zich losmaken van de plaats van de laesie en de bloedstroom volgen totdat ze vast komen te zitten in een vasculaire tak van klein kaliber, waardoor de bloedstroom vanaf dat punt wordt voorkomen.

Beide gebeurtenissen voorkomen de juiste oxygenatie van de weefsels en veroorzaken necrose. De occlusie van het vat kan ook worden begunstigd door het vasospasme dat wordt geïnduceerd door de afgifte van endotheel door de endotheelcellen.

Verder kan de verzwakking van de vaatwand leiden tot een gegeneraliseerde verwijding van de slagader, die in de loop van de jaren kan leiden tot de vorming van een aneurysma.

Samenvattend, door het concept zo veel mogelijk te vereenvoudigen, is de vorming van atheromen het gevolg van drie processen:

1. de ophoping van lipiden, voornamelijk vrije cholesterol- en cholesterolesters, in de sub-endotheliale ruimte van de slagaders;
2. het begin van een ontstekingsfase met infiltratie van lymfocyten en macrofagen die, opgeslokt door de opgehoopte lipiden, schuimcellen worden (schuimcel);
3. migratie en proliferatie van gladde spiercellen