gynaecologie

Isthmocele van G.Bertelli

algemeenheid

De istmocele is een cicatricial pathologie die resulteert na een keizersnede .

Preciezer gezegd, het is een sacculaire formatie, vergelijkbaar met een hernia of een diverticulum, die zich ontwikkelt in de baarmoederwand, te beginnen met de chirurgische wond die het gevolg is van de incisie gemaakt om de geboorte van een kind te vergemakkelijken.

De istmocele kan verschillende aandoeningen veroorzaken, zoals bekkenpijn en atypisch postmenstrueel bloedverlies, tot onvruchtbaarheid of moeilijkheden bij het ondernemen van een nieuwe zwangerschap.

In symptomatische gevallen is het mogelijk om in te grijpen met medicamenteuze behandeling of een operatie.

Wat

De istmocele is een van de complicaties die kunnen optreden na een keizersnede .

In detail is het een sacculair divertikel of een hernia die zich ontwikkelt in het gebied tussen het cervicale kanaal en de landengte, ook bekend als de interne baarmoederopening (dwz in de incisielocatie die wordt gebruikt om het kind te extraheren, vervolgens gehecht aan einde van de geboorte).

Isthmocele: uiterlijk en kenmerken

  • De isthmocele verschijnt als een uitsparing of een onderbreking van de plooiing van de interne baarmoederopening. Dit defect neemt de vorm aan van een buidel of zak die is bekleed met een glad, dun en doorzichtig slijmvlies. De istmocele is rijkelijk gevasculariseerd door het onderliggende weefsel.
  • In de istmocele kunnen zich cervicaal slijm en menstruatiebloed verzamelen.

Belangrijke opmerking

Er is nog steeds geen eenduidige en gedeelde definitie om de isthmocele te beschrijven. In feite zijn er veel termen aangenomen voor deze pathologie zoals hernia, diverticulum, zak, wig, dunner worden, defect aan het litteken van de keizersnede etc. Daarbij komt nog een gebrek aan consensus over de tot nu toe geïdentificeerde diagnostische criteria. In elk geval is isthmocele ondanks een "opkomende" pathologie geen te onderschatten complicatie.

oorzaken

De istmocele is een verandering van de bekleding van de baarmoederwanden, vergelijkbaar met een hernia of een divertikel.

De pathologie komt vaker voor in de voorste landengte landengte of cervicale kanaal, in overeenstemming met de hechtdraad lijn geïmplementeerd na een keizersnede . De isthmocele kan worden geïnterpreteerd, daarom als een gebrek aan littekens.

De etiopathogenese van istmocele is op dit moment onbekend, maar er zijn verschillende factoren geïdentificeerd die kunnen bijdragen aan deze complicatie.

Isthmocele: wanneer komt het voor?

De istmocele presenteert zich met grotere mogelijkheden bij vrouwen die één of meer keizersneden hebben gehad: op het punt waar de incisie werd gemaakt, treedt verlies of uitdunning van het endometrium op. Bij het begin van deze pathologie kunnen verbanden met andere soorten interventies, zoals curettage, echter niet worden uitgesloten.

Keizersnede: belangrijkste punten

  • Keizersnede is een interventie die wordt uitgevoerd om de geboorte van een kind te vergemakkelijken. De arts maakt een chirurgische incisie in de wand van zowel de buik als de baarmoeder van de aanstaande moeder en haalt vervolgens de foetus uit de moederlijke baarmoeder. Deze optie wordt alleen gekozen als het voor de toekomstige moeder of het kind veiliger wordt geacht vergeleken met de natuurlijke geboorte via de vagina.
  • De operatie wordt uitgevoerd na de toediening van anesthesie, die ruggengraat, epiduraal of algemeen kan zijn. Het keizersdeel strekt zich ongeveer 8-15 cm uit, in een lengterichting (dat wil zeggen, in overeenstemming met de centrale lijn van de buik, beginnend vanaf het bekken) of transversaal (boven de schaamstreek).
  • De keizersnede kan keuzevak zijn (dwz geprogrammeerd aan het einde van de zwangerschap, vóór de bevalling) of worden aangenomen in een noodgeval (wanneer de gezondheid van de moeder en het kind direct gevaar lopen).
  • Na een paar weken regent de wond als gevolg van de chirurgische incisie vanzelf. Na verloop van tijd, als het met de nodige zorgvuldigheid wordt beheerd, wordt het litteken van de keizersnede een dun, bijna onmerkbaar teken. Andere keren kan wat overblijft van de snee uitgroeien tot een keloïde of aanleiding geven tot andere problemen, zoals hernia's of verklevingen, die de aanwezigheid ervan bijzonder vervelend maken.

Isthmocele: risicofactoren

De factoren die het begin van de ziekte kunnen bevorderen zijn verschillend en omvatten:

  • Materiaal en techniek van het hechten van de baarmoeder (bijv. Hechtdraad in een enkele / dubbele laag, draden met langzame resorptie, ischemische hechtdraad, enz.);
  • Vorige keizersnede / aantal keizersneden;
  • Discrepantie tussen de bovenste en onderste marges van de hysterotome incisie;
  • Abnormale resorptie van de hechtdraad;
  • Slechte contractiliteit van de baarmoederspier rond het litteken van de keizersnede;
  • Retroversoflexie van de baarmoeder;
  • Operatieve complicaties tijdens een keizersnede;
  • Ontsteking en / of infectie van het litteken van de keizersnede;
  • Obesitas of overgewicht;
  • Maternale leeftijd minder dan 30 jaar;
  • Duur van de bevalling langer dan 5 uur en cervicale dilatatie groter dan 5 cm vóór de keizersnede;
  • Gebruik van oxytocine.

Isthmocele: hoe vaak is het?

Indicatief is de isthmocele gevormd bij ongeveer 25-30% van de vrouwen (1: 4) die bevallen zijn door een keizersnede.

Isthmocele: hoofdkantoor

De locatie van de istmocele lijkt samen te hangen met het moment waarop de keizersnede werd uitgevoerd, in relatie tot de bevalling;

  • In het geval van electieve keizersneden (buiten de bevalling), is het interessant om op te merken dat de isthmocele over het algemeen een hoge lokalisatie heeft, dat wil zeggen cervico-isthmica .
  • Bij vrouwen die een keizersnede ondergingen (toen de bevalling begon), is de plaats van de isthmocele cervicaal, dus middelmatig lager ; in dit geval is de locatie van het defect min of meer laag, op basis van de graad van dilatatie die door de baarmoederhals wordt bereikt .

Symptomen en complicaties

In sommige gevallen is de isthmocele asymptomatisch, dus wordt het per ongeluk gedetecteerd tijdens post-partum-onderzoeken, zoals een gynaecologisch onderzoek of een transvaginale echografie.

In de meeste gevallen wordt de aanwezigheid van de aandoening echter aangegeven door:

  • Overvloedige menstruatiestromen (hypermenorroe);
  • Dysmenorroe ;
  • Bekkenpijn (vooral bij supra-pubische lokalisatie);
  • Pijn tijdens geslachtsgemeenschap .

Tijdens de menstruatie kan zich bloed verzamelen in de isthmocele. Dit houdt een ontspanning van de sacculaire formatie in, met de mogelijkheid van abnormale uteriene bloedingen in de postmenstruele periode (PAUB) . In dit geval is het bloedverlies stinkend en donker rood-zwartachtig. Het menstruatiebloed dat bezinkt en achterblijft in de isthmocele helpt ook ontstekingen te veroorzaken.

De mogelijke gevolgen van de isthmocele omvatten:

  • Secundaire steriliteit (het verminderde vermogen om zwanger te worden hangt af van verschillende factoren, zoals de chronische ontstekingsfase, de moeilijkheid van de spermatozoa om door de baarmoederhals te gaan of de modificaties van het slijm door het vasthouden van het menstruatiebloed);
  • Buitenbaarmoederlijke zwangerschap op het litteken van de keizersnede ;
  • Abnormale placenta (placenta previa of accreta);
  • Litteken dehiscentie (scheuring van de baarmoeder).

De aanwezigheid van isthmocele predisponeert tot andere ziekten, waaronder:

  • adenomyose;
  • endometriose;
  • Abcesvorming.

De isthmocele verhoogt ook het risico op complicaties, als de patiënt wordt onderworpen aan verschillende gynaecologische procedures (bijv. IUD-positionering, operaties, gebruik van uterotonica, enz.).

diagnose

De istmocele wordt meestal geïdentificeerd tijdens een transvaginale echografie of hysteroscopie. Andere bruikbare onderzoeken voor ziektedefinitie en behandelplanning kunnen hysterosalpingografie met contrast en magnetische resonantiebeeldvorming zijn.

Transvaginale echografie

Transvaginale echografie is de diagnostische techniek waarmee istmocele het meest wordt gevonden. In overeenstemming met het litteken van de keizersnede, is het mogelijk om uitsteeksels van de baarmoederwand (naar binnen of naar buiten) of van bloedcollecties te detecteren. In sommige gevallen wordt de isthmocele beschreven als een driehoekig gebied of een massa tussen de blaas en het onderste uterussegment.

hysteroscopy

Een ander diagnostisch instrument dat wordt gebruikt voor de evaluatie van istmocele is hysteroscopie. Dit onderzoek laat niet alleen toe om de aanwezigheid van het littekendefect in de keizersnede te verifiëren door directe observatie, maar stelt ons ook in staat om de kenmerken ervan te definiëren, zoals de grootte en de aanwezigheid van gelijktijdige flogosis.

Bij hysteroscopie verschijnt de isthmocele als een uitpuilende zak, meestal omringd door een fibrotische ring.

De uitvoering van het onderzoek vereist grote zorgvuldigheid om perforatie van de baarmoeder of schade aan de blaas op te lopen, vooral als er een korte tijd verstreken is sinds de geboorte.

behandeling

De behandeling van istmocele is geïndiceerd voor symptomatische patiënten. Het beheer van de ziekte omvat zowel farmacologische maatregelen als chirurgische ingrepen om complicaties te beperken of te voorkomen.

De keuze van de behandeling wordt gemaakt op basis van de locatie van de isthmocele, de grootte van de zak en de stoornissen die door de patiënt zijn gemeld.

drugs

Als de sacculaire formatie klein is, is de therapie farmacologisch en is deze gebaseerd op de toediening van een oestrogeen-progestageenpil . Deze combinatie van hormonen reguleert de menstruatie, waardoor de dikte van het baarmoederslijmvlies weer normaal wordt en het probleem wordt opgelost.

Als na ongeveer zes maanden geen verbeteringen worden gevonden, is het raadzaam om chirurgisch door te gaan.

chirurgie

Als de isthmocele echter een aanzienlijke omvang bereikt, is de aangegeven genezing chirurgisch.

De opties voor de behandeling van istmocele omvatten:

  • Operatieve hysteroscopie : resectie van littekenweefsel rond het baarmoedermuurdefect;
  • Laparoscopie : excisie van fibrotisch weefsel en dubbel gelaagde of vrijgemaakte marges;
  • Procedure met vaginale toegang : incisie van het litteken en de hechting door het inbrengen van een klein instrument door het vaginale kanaal;
  • Gecombineerde aanpak : laparascopische-vaginale procedure.

Indien praktisch uitvoerbaar, is de eerste keuze-benadering in het algemeen hysteroscopische isthmoplastie, omdat het betere resultaten oplevert dan de andere technieken. Door deze handeling worden de randen van de zak verwijderd en uitgelijnd met het omringende weefsel, waardoor de littekenvorming in de meeste gevallen (ongeveer 80%) en de volledige resolutie van de symptomen van deze pathologie kan worden gecorrigeerd.