algemeenheid
Een perianale fistel is een tubuliforme laesie (een klein kanaal) die het laatste deel van de darm verbindt met de huid rond de anus. Dit kanaal vertegenwoordigt de pathologische evolutie van een abces, die op zijn beurt afkomstig is van de infectie van een van de slijmafscheidende klieren die aanwezig zijn in het anale kanaal; van deze infectie komt een verzameling pus, die de huid bereikt en probeert zich een weg naar buiten te banen.
De diagnose van perianale fistels is gebaseerd op lichamelijk onderzoek, met rectale exploratie en palpatie van de anus en de omliggende weefsels. Om het verloop van het kanaal te bepalen en eventuele secundaire verlengingen te identificeren, kan de arts endoanale echografie of magnetische resonantie beeldvorming gebruiken.
De behandeling van de perianale fistel is alleen chirurgisch en is essentieel om het chronische infectieuze proces te verwijderen, de integriteit van de sluitspieren te behouden en anale continentie te behouden.
Voorwerp: het perianale abces
Het perianale abces is een verzameling pus die het gevolg is van een ontstekingsproces. In de meeste gevallen is flogose een verdedigingsmechanisme tegen een aspecifieke infectie, die de microscopische klieren van Hermann en Desfosses aantast, die zich in het anale kanaal bevinden. De normale functie van deze anatomische structuren is het afscheiden van slijm om de doorgang van feces te vergemakkelijken.
Het perianale abces en fistel vertegenwoordigen twee verschillende stadia van dezelfde pathologie:
- Het abces vertegenwoordigt de acute fase van een infectie die afkomstig is van de slijmafscheidende klieren die aanwezig zijn in het anale kanaal;
- De fistel vertegenwoordigt een chronische evolutie van dit etterende proces (infectie met pusvorming).
De infectie verspreidt zich in de weefsels met behulp van de klierkanalen en bereikt de perianale huid waar, vanwege de weerstand die ertegen is, deze stopt. Onmiddellijk onder de huid hoopt zich dus al het door het ontstekingsproces voortgebrachte materiaal op en evolueert vervolgens naar pus.
De factoren die de ontwikkeling van een perineum abces kunnen bevorderen zijn gevarieerd en omvatten veranderingen in de consistentie van de stoelgang (diarree syndromen of, in tegendeel, de passage van zeer hard fecaal materiaal), enkele chronische darmziekten (zoals de ziekte van Crohn en ulceratieve rectocolitis) en de gevolgen van chirurgische ingrepen op aambeien en fissuren.
Het perianale abces is een zeer pijnlijke aandoening, die gepaard kan gaan met koorts en gegeneraliseerde malaise. De verzameling pus, die onmiddellijk in de buurt van de anus wordt geplaatst, kan ontsnappen uit de huid die deze pus bevat, spontaan of na een chirurgische incisie.
Wat
Een perianale fistel is een soort tunnel. met een opening in het anale kanaal en de andere op het oppervlak van de perianale huid.
De fistel kan zich spontaan vormen of de complicatie van verschillende pathologische aandoeningen van het anorectale gebied vertegenwoordigen.
In de meeste gevallen is een perianale fistel het gevolg van de drainage van terugkerende abcessen als gevolg van een purulente infectie.
Classificatie door parken
Het suppuratieve proces kan op verschillende manieren om en door de spieren van het perineale gebied worden geregeld.
Afhankelijk van het type route, dwz de manier waarop ze door de sluitspieren passeren, worden de fistels ingedeeld in:
- Intersfinters (70%);
- Transfinters (23%);
- Sovrasfinteriche (5%);
- Extrasfinteriche (2%).
De hoofdroutes (of routes) kunnen op hun beurt secundaire takken hebben.
oorzaken
Wanneer het abces, dat afkomstig is van een anale klier, de perineale huid doorboort, wordt een kanaal (fistel) gevormd, dat de inwendige opening verbindt met een tweede opening in de huid.
Daarom heeft de perianale fistel:
- Een interne of primitieve opening ;
- Een via-fistel (of route);
- Een secundaire opening, in het algemeen extern (er zijn zeldzame gevallen waarbij de secundaire opening intern is, zoals voor intramurale fistels van de endeldarm).
Normaal gesproken begunstigen de klieren van Hermann en Desfosses de doorgang van de uitwerpselen en scheiden ze een smerende slijm uit in de anale crypten (kleine holtes in de vorm van een zwaluwnest die op een cirkelvormige manier in het gebied van de anus zijn aangebracht). De infectie is het gevolg van de penetratie van bacteriën of vreemd materiaal in de anaalklier, waardoor de ductus wordt geblokkeerd waaruit het slijm naar buiten komt.
Ontsteking - geïnduceerd als afweermechanisme - bepaalt de verzameling van pus. Ondertussen verspreidt de infectie zich naar de omliggende weefsels, waardoor een kanaal wordt gevormd dat de anaalklier (waaruit het abces afkomstig is) verbindt met de huid van het perianale gebied. In feite zoekt het etterende materiaal een uitweg naar buiten, maar blijft het verstrikt in de perianale huid waar het, vanwege de weerstand die het tegenwerkt, stopt.
Wanneer de huid wordt gescheurd, wordt een fistel gemaakt: het kanaal waardoor de pus is gepasseerd, kan blijven bestaan en de externe opening, dicht bij de anus, blijft open.
Predisponerende factoren
Sommige pathologische aandoeningen, zoals diverticulitis, colitis, de ziekte van Crohn of andere inflammatoire darmaandoeningen, kunnen de ontwikkeling van een perianale fistel waarschijnlijker maken. Soms is deze laesie aangeboren.
Andere factoren die de ontwikkeling van een perianale fistel predisponeren zijn:
- Lokale trauma's (penetratie van vreemde lichamen, anale erotiek, onjuiste uitvoering van klysma's, harde fecale bolus, enz.);
- Aanwezigheid van vaste residuen in het fecale materiaal, die in de kliervormige opening zijn ingeklemd;
- Wijziging van de pH of ontlastingconsistentie (bijv. Diaressyndromen, obstipatie, enz.);
- Neoplasmata van het anale of rectale kanaal;
- Complicaties van chirurgie (episiotomie, hemorrhoidectomie, prostatectomie, enz.);
- tuberculose;
- Seksueel overdraagbare aandoeningen (bijv. Chlamydia, syfilis en venerisch lymfogranuloma).
Symptomen, tekenen en complicaties
De meeste fistels zijn afkomstig van anorectale crypten en verbinden de binnenkant van het anale kanaal of het rectum met het perineum.
Deze blessure gaat meestal gepaard met:
- Irritatie rond de anus met jeuk, brandende en soms intense pijn;
- Intermitterende of constante uitscheiding van pus of sereus materiaal uit een klein gaatje in de buurt van de anus, dat niet geneigd is te genezen;
- Pijn en koorts wanneer de fistel geïnfecteerd raakt en opnieuw een abces veroorzaakt.
De symptomen van perineale fistels worden meestal geaccentueerd tijdens ontlasting en kunnen worden geassocieerd met het verschijnen van bloedverlies en vervuiling van het wasgoed (in sommige gevallen wordt het uitgescheiden materiaal gemengd met feces).
De uitwendige fistuleuze opening kan spontaan sluiten gedurende een variabele periode, en vervolgens opnieuw openen om serum-etterend materiaal af te scheiden (schijnbare genezing met vorming van een nieuw abces).
In sommige gevallen kunnen ook algemene symptomen optreden, zoals vermoeidheid, koorts en bekkenpijn.
Als het pathologische proces van channeling vordert en chronisch wordt, waarbij het perianale oppervlak op verschillende punten betrokken is, kan het ernstige beschadiging van de sluitspieren begunstigen (spieren rond de anus die geschikt zijn voor continentie).
diagnose
De diagnose van perianale fistels is gebaseerd op lichamelijk onderzoek, met rectale exploratie en palpatie van de anus en de omliggende weefsels.
Na inspectie kan de proctoloog één of meer secundaire uitwendige openingen tegenkomen, soms met het uiterlijk van een pus-afscheidende granulatieknop. Bij palpatie kan de perianale fistel resulteren in een koordvormige en fibreuze subcutane laesie, in de richting van de fistelige opening in de richting van de anus.
In sommige gevallen kan de plaats van de inwendige opening worden vermoed door een verhard of een digitaal waarneembaar kuiltje in de rectale verkenning te vinden.
Om de koers van de perianale fistel te bepalen en eventuele secundaire verlengingen te identificeren, kan de arts enkele onderzoeken gebruiken:
- Intraanale echografie : het maakt het mogelijk om de vertakkingen van de infectie nauwkeurig te visualiseren in relatie tot de sluitspieren;
- Magnetische resonantie : maakt de morfologische studie van de fistel mogelijk.
Andere tests (rectoscopie, colonoscopie, TAC) laten de uitsluiting van andere geassocieerde ziekten toe.
therapie
De behandeling van perianale fistels omvat verschillende chirurgische benaderingen. In ieder geval is het doel om de laesie te elimineren en recidieven te voorkomen, in een poging om de continentie van de sluitspieren te behouden.
Anale fisteloperaties zijn complex en omvatten de toepassing van vele technieken, gekozen in overeenstemming met het specifieke geval. Soms is meer tijd nodig. Postoperatieve pijn is mild of matig en wordt gemakkelijk onder controle gehouden met normaal pijnmedicijn.
Postoperatieve ziekenhuisopnamen zijn erg kort (24-48 uur) en huisverbanden zijn eenvoudig.
De belangrijkste soorten interventies zijn:
- Fistulotomie : het is typisch gereserveerd voor patiënten met eenvoudige en lage fistels (intersfinters of inferieure transfinters); de procedure omvat het afvlakken van het vuistregelige pad. De techniek is geassocieerd met een hoog slagingspercentage en is niet belast met een aanzienlijk risico op incontinentie. Als diarree of de ziekte van Crohn aanwezig is, wordt fistulotomie niet aanbevolen. als gevolg van vertraagde wondgenezing. Bij deze patiënten kan medische therapie worden gebruikt met geschikte antibiotica en immunosuppressiva.
- Fistulectomie : omvat de dissectie van de gehele perianale fistel en een microgedeelte van het omliggende gezonde weefsel.
- Setonplaatsing : het is een techniek die wordt gebruikt bij patiënten met complexe fistels; de behandeling omvat het inbrengen van een soort grote hechtdraad (of een siliconenslang) in het pad van de laesie, en vervolgens verbonden met de twee uiteinden buiten het lichaam. De seton heeft twee voordelen: de continue afvoer van het materiaal in het fistelkanaal (zoals pus) en elastodieresi, dwz de mogelijkheid om het elastiek periodiek in tractie te brengen om het spierweefsel langzaam te ontleden, waarbij een nieuw segment wordt ingesneden als de vorige laesie geneest; Hierdoor worden duidelijke sneden vermeden en het risico op incontinentie verminderd.
- Fistulectomie in twee fasen : het wordt op verschillende tijdstippen uitgevoerd om het risico op complicaties te minimaliseren, zoals schade aan de anale sluitspier en fecale incontinentie. Deze operatie is geïndiceerd bij de behandeling van complexe fistels, waarbij ook de anale spieren betrokken zijn. De eerste fase omvat de positionering van een seton, terwijl de tweede fase bestaat uit een fistulotomie of fistulectomie.
- Endorectale flap : het bestaat uit de reconstructie van mucosa en submucosa, verkregen door het aanbrengen van een goed gevasculariseerde flap van de rectale mucosa (afgenomen van het bovenliggende rectum) op de inwendige opening van de fistel (fistelige opening). Met deze procedure is de kans op incontinentie 35%.
- Fibrinelijm : omvat de sluiting van de perianale fistel door de injectie in de eerder gereinigde fistelgalerij van een oplosbaar mengsel om het af te dichten. De procedure is minimaal invasief en zorgt voor een snellere terugkeer naar normale activiteiten. Het risico op recidieven blijft echter hoog, met een laag succespercentage van definitieve genezing van perianale fistels.
- Biologische prothesen (anale plug) : de techniek omvat de positionering van inerte apparaten in de fistel (ze genereren geen vreemdlichaamreacties). Deze medicinale anale pluggen bevorderen het genereren van nieuw weefsel en worden vervolgens spontaan geresorbeerd door het lichaam. Ook in dit geval zijn de complicaties na de ingreep vrijwel nihil, inclusief de risico's van incontinentie; de therapeutische slaagkans is goed (40-80%), maar er blijft een groot risico op een recidief bestaan.
- LIFT (Ligation of Inter Sfincter Fistula Tract) : chirurgische procedure die is gebaseerd op de sluiting van de interne fistelige opening (door de intersphincterische ruimte en niet via de endorectale ruimte), in combinatie met de verwijdering van het geïnfecteerde glandulaire weefsel. Recente minimaal invasieve, effectieve en veilige techniek, met een goed slagingspercentage en laag risico op herhaling.
- VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment) : het maakt gebruik van geavanceerde diagnosetools (operatieve fistuloscope), die een direct zicht op het vuistige pad van binnenuit mogelijk maken, waarbij ook lokale complicaties worden benadrukt. Naast het zicht kunt u met dit apparaat de fistel zelf reinigen en uit de binnenzijde van de monitor reinigen, waarbij u stap voor stap de bedieningsstappen op de monitor volgt. De techniek is met name geschikt voor de behandeling van complexe perianale fistels. Door de laesie van binnenuit te behandelen, is het risico van het veroorzaken van schade aan de sluitspieren geëlimineerd; ook in dit geval is het risico van post-operatieve incontinentie dus op nul gesteld.
prognose
Als het goed wordt behandeld, mag de perianale fistel niet terugkeren. Na de chirurgische behandeling kan de pathologie terugkeren als gevolg van de onvolledige drainage van de laesie of de infectie van de aangrenzende ruimten.
Als de fistel complex is, kan terugval afhankelijk zijn van vele factoren, niet alleen gerelateerd aan chirurgie.
Fecale incontinentie kan het gevolg zijn van iatrogene schade en wordt begunstigd door een langdurige werking van het etterende materiaal op de sluitspieren (diagnostische vertraging).
Herhaling van de ziekte kan het onderwerp zijn van verdere behandeling, zelfs meerdere keren herhaald indien nodig.
