darmgezondheid

Rectale prolaps

algemeenheid

De rectale verzakking bestaat uit het ontsnappen, via het anale kanaal, van een deel van het rectum. De precieze oorzaken zijn nog niet bekend. Er wordt echter vermoed dat er aan de oorsprong een algemene verzwakking van de bekkenspieren kan zijn.

De symptomen zijn verschillend en hun uiterlijk hangt af van de mate van rectaal uitglijden. Een ernstige verzakking van het rectum beïnvloedt in belangrijke mate de kwaliteit van leven van de mensen die eronder lijden.

De behandelingsmogelijkheden zijn talrijk. Er zijn zowel conservatieve als chirurgische behandelingen. De keuze van het therapeutische pad en het succes ervan zijn gebaseerd op verschillende factoren, zoals: ernst van rectale prolaps, geassocieerde ziekten, leeftijd en algemene gezondheidstoestand van de patiënt.

Korte anatomische referentie: de bekkenbodem en het rectum

Om te begrijpen wat er gebeurt in de rectale verzakking, is het aangewezen om een ​​korte anatomische beoordeling te geven, met betrekking tot de bekkenbodem en het rectum.

PELVIC VLOEREN

De bekkenbodem is de set spieren, ligamenten en bindweefsel, gelegen aan de basis van de buikholte, in het zogenaamde bekkengebied . Deze structuren dekken een fundamentele en onmisbare functie: ze dienen om de urethra, de blaas, het rectum en, bij vrouwen, de baarmoeder te ondersteunen en te behouden.

Als de bekkenbodem verzwakt en niet langer dezelfde ondersteuning biedt, kunnen er stoornissen van een andere aard, zowel fysiek als seksueel, optreden.

DE JUISTE DOODELIJKE

Het rectum (of rectale kanaal ) is het laatste deel van het darmkanaal. Ongeveer 13-15 cm lang, het is geplaatst tussen het sigma darmkanaal van de darm en de anus (of anale kanaal). De wanden van het rectale kanaal bestaan ​​uit drie verschillende weefsellagen:

  • Het slijmvlies, in direct contact met het lumen van het rectale kanaal
  • Een laag spierweefsel
  • Een laag (buitenkant) van vetweefsel, het mesorectum

Het rectum is het verzamelpunt voor ontlasting, vóór hun evacuatie; evacuatie, die wordt gecontroleerd door de samentrekking van de spieren en ligamenten van de bekkenbodem.

Wat is rectale verzakking

De rectale verzakking is het naar beneden glijden van het rectum, met de ontsnapping van zijn binnenwanden, of alleen van zijn slijmvlies, door de anus.

CLASSIFICATIE VAN RECTALE PROLASSEN

Soms bepaalt de rectale verzakking het uitsteeksel van de wanden, die het rectale kanaal vormen; in andere gevallen veroorzaakt het slijmvlies aan de andere kant een interne storing, die niet zichtbaar is aan de buitenkant.

In het licht hiervan kunnen de volgende soorten rectumverzakking worden onderscheiden:

  • Volledige rectale verzakking . Kenmerken: de wanden, die het rectale kanaal vormen, komen volledig uit de anus.
  • Rectale prolaps van de rectale mucosa (of gedeeltelijke verzakking ). Kenmerken: het slijmvlies is het enige deel van het rectum dat uit de anus steekt.
  • Interne rectale intussusceptie . Kenmerken: het rectum is op zichzelf gegleden, zonder echter uit het anale kanaal te steken.

Deze classificatie is de bekendste. Het is echter redelijk om te onthouden dat elk type rectumverzakking kan worden onderverdeeld in verdere subtypes, verschillend voor sommige klinische kenmerken. Om deze tekst niet te ingewikkeld te maken, hebben we ervoor gekozen alleen de drie hoofdcategorieën te vermelden.

epidemiologie

De exacte incidentie van rectale prolaps is onbekend. Zeker, de gevestigde gevallen zijn minder dan de echte.

De meest getroffen personen zijn volwassenen, vooral die van gevorderde leeftijd (boven de vijftig) en vrouwen. Een rectale prolaps kan echter ook optreden bij sommige jonge individuen (zeldzaam) en bij kinderen in de leeftijd van één tot drie jaar.

Oorzaken van rectale prolaps

De precieze oorzaak van rectale prolaps is nog niet bekend. De meest geaccepteerde hypothese is dat er een verzwakking is van de structuren (spieren, gewrichtsbanden en bindweefsel) van de bekkenbodem. Hieronder bespreken we de mogelijke oorzaken van deze verzwakking.

RISICOFACTOREN

Het lijkt erop dat er verschillende risicofactoren spelen, die de spieren, ligamenten en het bindweefsel van het bekkengebied rekken en traumatiseren.

  • Verhoogde abdominale druk als gevolg van:
    • constipatie
    • diarree
    • goedaardige prostaathypertrofie
    • zwangerschap
    • chronische bronchitis (bijv. chronische obstructieve longziekte en cystische fibrose)
  • Vorige ingreep aan de bekkenorganen
  • Parasitaire infecties (bijvoorbeeld amoebiasis en schistosomiasis)
  • Neurologische ziekten, zoals:
    • Spinale tumoren
    • Cauda-equinasyndroom
    • Hernia disc
    • Multiple sclerose
    • Lumbale verwonding

Het is zeer onwaarschijnlijk dat het optreden van slechts één van de bovengenoemde omstandigheden kan resulteren in een rectale verzakking. Een geboorte veroorzaakt bijvoorbeeld nauwelijks een rectale verzakking.

De kansen nemen echter op een opmerkelijke manier toe wanneer de enkele traumatische episoden worden herhaald, waarbij ze elkaar toevoegen (bijvoorbeeld meer zwangerschappen, diarree of chronische obstipatie, enz.). Dit verklaart ook waarom ouderen de meest getroffen personen zijn.

DE RISICOFACTOREN IN HET KIND

Er is waargenomen dat rectale verzakking is gekoppeld aan bepaalde ziekten bij kinderen. De associaties hebben betrekking op het Ehlers-Danlos-syndroom, de ziekte van Hirschsprung, aangeboren megakolon, ondervoeding en rectale poliepen.

Symptomen, tekenen en complicaties

De symptomen en tekenen van rectale prolaps hangen af ​​van de ernst en mate van progressie van de verzakking zelf. Hoe ernstiger het is, hoe langer de symptomen duidelijk en duidelijk zijn.

De patiënt kan klagen:

  • De ontsnapping van een massa weefsel, het rectum, van de anus
  • pijn
  • Obstipatie en gevoel van mislukte darmlediging, nadat deze naar het lichaam is gegaan
  • Fecale incontinentie
  • Slijm en bloed uit de anus
  • Aanwezigheid van slijmvliesringen rond de anus
  • Rectale ulcera
  • Een verminderde toon (hypotonie) van de anale sluitspier

HET BELANGRIJKSTE SYMPTOOM

Het meest kenmerkende symptoom van rectale verzakking is het uitglijden van het rectum en het verlaten van de anus. Dit uitsteeksel, aan het begin van de verstoring, verschijnt alleen bij bepaalde gelegenheden; terwijl het een chronische aanwezigheid wordt in de meest gevorderde stadia van de ziekte.

Eerste stadium: rectale prolaps treedt op wanneer de patiënt naar het lichaam gaat; zodra de patiënt uit het toilet opstijgt, trekt het rectum zich terug en neemt het de normale positie in.

Tussenstadium: de prolaps komt steeds vaker voor, zelfs na een triviaal niezen of hoesten.

Laatste fase: de verzakking van het rectum wordt een constante toestand, die de levensstandaard van de patiënt beïnvloedt. Het kan zelfs voorkomen zonder een specifieke reden (bijvoorbeeld tijdens een wandeling). Degenen die er last van hebben, worden van tijd tot tijd gedwongen de endeldarm terug op zijn plaats te brengen, door middel van digitale druk.

INCONTINENTIE, BLOED EN HYGIËNE

Rectale prolaps is vaak de oorzaak van fecale incontinentie, bloeding en verlies van slijm uit de anus. Geconfronteerd met deze symptomen, heeft de patiënt moeite met het managen van zijn persoonlijke hygiëne.

RECHTSTREEKSE ULCERS

Rectale ulcera zijn een ander klassiek symptoom dat van invloed is op het verzakte gebied van het rectum (dat wil zeggen, een uitgang uit de anus).

HET KLASSIEK KLINISCH TEKEN

Typisch teken van rectale verzakking, die de arts helpt bij de diagnose, is het verschijnen van enkele ringen rood slijm rond de anus.

COMPLICATIES

Complicaties van rectale prolaps zijn zeldzaam, maar zeer ernstig. Het is mogelijk dat een deel van het rectum dat is ontsnapt, blijft beperkt tot de buitenkant van de anus en wordt uitgesloten van de bloedsomloop. Als gevolg hiervan ondergaat dit gedeelte necrose. Dit is een zeer pijnlijke omstandigheid, die een dringende en zorgvuldige therapeutische behandeling vereist.

AANVERWANTE ZIEKTEN

De belangrijkste geassocieerde ziekten zijn cystokeen, rectocele en baarmoederverzakking . Deze pathologieën hebben uitsluitend invloed op het vrouwelijk geslacht en delen, met de rectale verzakking, dezelfde oorzaak: de algemene verzwakking van de bekkenbodem.

diagnose

De diagnose van rectale prolaps kan verschillende tests vereisen, omdat sommige symptomen lijken op die van andere ziekten (bijvoorbeeld aambeien). Daarom is het diagnostische pad ook gebaseerd op de differentiaaldiagnose.

De arts begint met een lichamelijk onderzoek van het rectum ; waarna hij kan vertrouwen op:

  • proctoscopie
  • sigmoïdoscopie
  • colonoscopie
  • defecografie
  • Anorectale manometrie
  • Microscopische controle van faeces en coprocultuur

FYSIEK ONDERZOEK NAAR HET RECHT

Het lichamelijk onderzoek van het rectum verschaft talrijke informatie, die bijvoorbeeld betrekking heeft op het type rectale verzakking of op de aanwezigheid (of niet) van bloed, slijm, rode slijmvliezen en rectale ulcera.

De foto wordt aangevuld met een bekkenonderzoek (voor vrouwen) en een onderzoek met betrekking tot de medische geschiedenis van de patiënt (medische geschiedenis).

Met een bekkenonderzoek wordt vastgesteld of een patiënt lijdt aan een van de ziekten die samenhangen met rectale verzakking (uteriene prolaps, cystocele of rectocele). De anamnese maakt het anderzijds mogelijk om te verduidelijken of er achter de patiënt een geschiedenis is van constipatie of fecale incontinentie.

PROCTOSCOPIE, SIGMIDIDOSCOPIE EN COLONSCOPIE

Proctoscopy maakt gebruik van een metalen buis ( proctoscoop ), die in de rectale holte wordt ingebracht en analyseert de wanden en het slijmvlies. Voor gebruik moet de patiënt een klysma ondergaan om de rectumwanden te reinigen. Het is een zeer nuttige test, omdat het niet alleen de rectale verzakking onderzoekt, maar ook de aanwezigheid van poliepen en aambeien .

Via de sigmoidoscopie observeren we de gezondheidstoestand van de rectale mucosa en de mogelijke aanwezigheid van rectale ulcera. Om dit te doen, wordt een flexibele sonde, uitgerust met een camera, in het anale kanaal ingebracht. Het is ook mogelijk om een ​​weefselmonster (biopsie) te nemen, om dit later in het laboratorium te analyseren.

Met colonoscopie kunt u via de colonoscoop zien of zich abnormale weefsels of tumorlaesies in de dikke darm (dikke darm) bevinden.

examen

MICROdentistry

proctoscopie

Vereist het gebruik van een klysma; het inbrengen van de proctoscoop kan vervelend zijn. In deze gevallen wordt lokale anesthesie gebruikt.

sigmoïdoscopie

Het inbrengen van de sonde kan ongemak veroorzaken. In deze gevallen worden kalmerende middelen aanbevolen.

De patiënt kan luchtbewegingen (meteorisme) of een drukgevoel ervaren.

colonoscopie

Het inbrengen van de colonoscoop kan ongemak veroorzaken. Hiervoor krijgt de patiënt kalmerende middelen en pijnstillers.

Het risico op letsel door het instrument is erg laag.

defecografie

Defecografie is een radiografisch onderzoek, uitgevoerd met een fluoroscoop en in de praktijk gebracht als u gastro-intestinale stoornissen tegenkomt.

Om defecografie uit te voeren, zit de patiënt op een speciaal toilet, verbonden met het radiografische instrument. Tijdens het onderzoek worden intestinale contracties, evacuatie en de fase van ledigen van het rectum waargenomen op een monitor. De afbeeldingen tonen de posities van het anorectale kanaal en het type rectale verzakking. In feite komt, naast het onderscheiden van de interne rectale intussusceptie, ook het verschil tussen een rectale verzakking van de mucosa en een milde vorm van volledige rectale prolaps naar voren.

Defecografie is een uitputtend maar ook een invasief onderzoek.

ANO-RECTALE MANOMETRIE

Ano-rectale manometrie wordt gebruikt om de contractiliteit van de sluitspieren van het anale en rectale kanaal te meten. Dit is een zeer zeldzaam onderzoek.

therapie

Rectale verzakkingstherapie omvat twee soorten behandeling: conservatief en chirurgisch . De keuze van de ene of de andere hangt af van het type rectale verzakking en de mate van ernst.

CONSERVATIEVE BEHANDELING

Conservatieve behandeling omvat tegenmaatregelen, nuttig wanneer de rectale prolaps nog in de kinderschoenen staat. Het zijn remedies gericht op het verzachten van de symptomen of oorzaken van de verzakking zelf, zoals constipatie of diarree.

De conservatieve benadering varieert afhankelijk van het feit of de patiënt een kind of een volwassene is.

Bij kinderen: het gebruik van een smeermiddel zorgt ervoor dat het verzakte rectum op een zachte manier kan worden geplaatst. Om met constipatie om te gaan, kan aan de andere kant een licht laxeermiddel worden gebruikt en wordt een vezelrijk dieet en veel water aanbevolen. Ten slotte omvat een andere remedie het gebruik van een scleroseringsoplossing om het rectum te stabiliseren.

Bij volwassenen: ook in dit geval wordt een vezelrijk dieet aanbevolen, drink veel water en neem laxeermiddelen. Verder is voor sommige patiënten een rubberen ring aangebracht in de anale positie. Dit laatste is meestal een tijdelijke maatregel, in afwachting van een operatie.

CHIRURGISCHE BEHANDELING

Chirurgische behandeling omvat twee mogelijke operationele benaderingen:

  • Abdominale aanpak
  • Perineale aanpak

Voor elke benadering zijn er een groot aantal verschillende interventiemethoden. De keuze van de meest geschikte methode wordt gemaakt door de chirurg, op basis van de kenmerken van de patiënt (leeftijd, geslacht, symptomen enz.) En het type rectale verzakking.

Abdominale aanpak . De meeste procedures omvatten het snijden ( resectie ) van het verzakte rectumkanaal, gevolgd door fixatie ( rectopexy ) door hechten van de resterende rectale holte. De rectopexie wordt meestal uitgevoerd op een sacraal of pre-sacraal niveau.

De buikbenadering is enigszins invasief. Daarom wordt het meestal uitgevoerd bij jonge volwassenen en worden procedures geperfectioneerd voor resectie en rectopexie door minimaal invasieve laparoscopie.

De belangrijkste buikprocedures:

  • Voorste resectie
  • Plexus met Marlex-prothese (of Ripstein-procedure)
  • Rectopexie met hechtdraad
  • Repressieve gereseceerde (of Frykman Goldberg-procedure)

Perineale aanpak . Perineale procedures zijn van toepassing op oudere patiënten of wanneer abdominale chirurgie riskant kan zijn. De perineale aanpak resulteert in minder complicaties en minder pijn. Het kan ook worden uitgevoerd onder lokale anesthesie.

De meest gebruikte methode is de zogenaamde Delorme-procedure . Anale cerclage (of Thiersch-draad ) en Altemeier perineale rectosigmoidectomie worden echter ook toegepast .

CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN KINDEREN

Chirurgie bij kinderen onder de leeftijd van 4 wordt noodzakelijk wanneer conservatieve behandelingen, die minstens een jaar duren, geen enkel voordeel hebben opgeleverd. Daarom, als de kleine patiënt nog steeds klaagt over pijn, continue rectale prolaps, zweren en bloedingen, moet de operatie serieus worden genomen.

Wat volwassenen betreft, kan de operatieve benadering abdominaal of perineaal zijn en de keuze van de meest geschikte procedure hangt af van de besproken casus.

POST-OPERATIEVE COMPLICATIES

Zoals bij elke chirurgische ingreep zijn rectale verzakkingoperaties niet zonder complicaties. Hieronder is een tabel met de belangrijkste post-operatieve complicaties.

Post-operatieve complicaties:

  • Bloeden en dehiscentie (dwz heropening van de gehechte wonde)
  • Zweren van de rectale mucosa
  • Necrose van de rectumwanden
  • Nieuwe rectale verzakking (15% van de gevallen)

Prognose en preventie

De prognose van rectale verzakking hangt van verschillende factoren af ​​en verdient daarom van geval tot geval evaluaties.

Bij oudere patiënten heeft een rectale verzakking, indien onbehandeld, grote invloed op de kwaliteit van leven. De beschikbare behandelingen zorgen echter niet altijd voor een positieve prognose. In feite hebben conservatieve behandelingen een tijdelijk effect en het succes van de operatie hangt af van talrijke factoren, zoals: leeftijd en algemene gezondheid van de patiënt, ernst van rectale prolaps en daarmee samenhangende ziekten.

De prognose is beter voor kinderen. Voor deze kan de resolutie van rectale verzakking spontaan zijn of alleen conservatieve behandelingen nodig hebben (90% van de gevallen).