Morris-syndroom - Androgeen ongevoeligheidssyndroom

algemeenheid

Morris syndroom - ook bekend als androgeen ongevoeligheidssyndroom of testicular feminization - is een aangeboren aandoening die het gevolg is van de verminderde gevoeligheid van de cellen van een mannelijk individu voor androgenen.

Androgenen zijn de mannelijke geslachtshormonen; hun grootste exponent is testosteron.

Gebaseerd op het niveau van ongevoeligheid, erkenden artsen het bestaan van een syndroom van gedeeltelijke androgeenongevoeligheid en een syndroom van complete androgeenongevoeligheid. In het eerste geval kan de patiënt drager zijn van mannelijke en vrouwelijke geslachtsorganen; in het tweede geval presenteert het het uitwendige geslachtsapparaat van een vrouw, daarom wordt het als een vrouwelijk persoon beschouwd.

Helaas is er geen therapeutische remedie die de gevoeligheid van cellen voor androgenen herstelt; de enige behandelingen die vandaag beschikbaar zijn, zijn symptomatisch.

Korte referentie over geslachtschromosomen

In elke cel heeft een gezond mens 46 chromosomen (gerangschikt in 23 paren) waarin het gehele genetische materiaal verblijft, beter bekend als DNA .

Onder deze 46 chromosomen, zijn er twee die de taak hebben om het geslacht van een persoon te bepalen en die daarom om deze reden geslachtschromosomen worden genoemd.

Bij vrouwen zijn de aanwezige twee geslachtschromosomen van het type X; bij mannen is er echter een geslachtschromosoom van type X en een geslachtschromosoom van het type Y.

De aanwezigheid, bij mannelijke individuen, van het geslachtschromosoom Y is fundamenteel voor de ontwikkeling van de testikels ( mannelijke geslachtsklieren ) en om, in de prenatale fase, de vorming van de eierstokken te voorkomen.

Net als de andere 22 paren chromosomen, worden seksuele chromosomen ook geërfd van de ouders: de ene is afgeleid van de vader en de andere van de moeder.

Wat is het Morris-syndroom?

Morris-syndroom - ook bekend als androgeen ongevoeligheidssyndroom of testicular feminization - is een pathologische aandoening van verschillende ernst, die het gevolg is van een gedeeltelijk of volledig onvermogen van mannelijke cellen om te reageren op androgenen (dwz mannelijke geslachtshormonen).

Aangezien de androgenen bij de mens verantwoordelijk zijn voor de rijping van de primaire en secundaire geslachtskenmerken, leidt deze ongevoeligheid tot de gemiste (of onvolledige) ontwikkeling van de uitwendige genitaliën en van al die eigenaardige kenmerken van een mannelijk subject.

Het is belangrijk om te specificeren dat de bovengenoemde androgeenongevoeligheid al is vastgesteld tijdens het spiraaltje.

Het belangrijkste androgeen: testosteron

Testosteron is de androgenen bij uitstek.

Geproduceerd door de zogenaamde testiculaire cellen van Leydig, onder de directe invloed van het luteïniserend hormoon ( LH ), dekt het belangrijke functies. Het is in feite de hoofdverantwoordelijke voor de rijping en ontwikkeling van de uitwendige geslachtsdelen, de verschijning van secundaire geslachtskenmerken (baard, snor, haar, verlaging van de toon van de stem, enz.), Van de puberteitgroei, van spermatogenese, van de ontwikkeling van libido, enz.

Hoewel het een androgeen is, is testosteron aanwezig, zelfs in kleine hoeveelheden, zelfs bij vrouwen. Van de vrouwelijke individuen is de productie ervan tot aan de eierstokken (vrouwelijke geslachtsklieren), maar deze wordt altijd beïnvloed door het luteïniserend hormoon.

Bij zowel mannen als vrouwen komt een bijdrage aan de synthese van testosteron ook van de bijnierschors.

SOORTEN MORRIS SYNDROOM

Gebaseerd op het niveau van respons op androgenen, onderscheiden artsen het Morris-syndroom in:

Volledig androgeen ongevoeligheidssyndroom . In dit geval zijn de lichaamscellen totaal ongevoelig voor androgenen. Dit impliceert de afwezigheid, aan de buitenkant, van mannelijke geslachtskenmerken en de aanwezigheid, altijd buiten, van vrouwelijke geslachtskenmerken (vagina, vrouwelijke borst- en somatische kenmerken typisch voor een vrouw).
Ondanks de aanwezigheid van X en Y geslachtschromosomen, worden de dragers van het syndroom van complete androgeenongevoeligheid beschouwd en gefokt als echte vrouwen. In vergelijking met de laatste, missen ze echter de baarmoeder, eierstokken en eileiders, dus ze zijn niet vruchtbaar.
Gedeeltelijk androgeen ongevoeligheidssyndroom . In dit geval reageren de cellen van het lichaam slechts gedeeltelijk op androgenen. De mate van gevoeligheid varieert van onderwerp tot onderwerp en dit beïnvloedt de ontwikkeling van externe geslachtskenmerken. Als de ongevoeligheid bijvoorbeeld net wordt genoemd (dwz er is een goede reactie op androgenen), zullen de uiterlijke geslachtskenmerken strikt mannelijk zijn (met enige anomalie en een totale afwezigheid van vrouwelijke kenmerken); als, aan de andere kant, de ongevoeligheid van een tussenniveau is, kan het getroffen individu uiterlijke geslachtskenmerken hebben, zowel mannelijk als vrouwelijk.

epidemiologie

Androgeen ongevoeligheidssyndroom is een zeer zeldzame aandoening.

Volgens sommige statistische onderzoeken zou de volledige typologie bij elke pasgeborene elke 20.000 worden gevonden, terwijl de gedeeltelijke typologie bij één pasgeborene per 130.000.

oorzaken

Morris-syndroom ontstaat na een mutatie in het AR-gen .

Het AR-gen bevindt zich in het geslachtschromosoom X en produceert een eiwit dat de functie van androgeenreceptor vervult (NB: in het Engels staat AR voor Androgen Recepetor, in het Italiaans voor Androgenic Receptor ).

ROL VAN DE ANDROGEN-RECEPTOR

Om interactie te hebben met cellen en de ontwikkeling van mannelijke geslachtskenmerken te initiëren, hebben testosteron en andere androgenen een link nodig tussen hen en de doelwitcellen. Het verbindende element is het eiwit dat is afgeleid van het AR-gen, dat precies de androgene receptor wordt genoemd.

Bij gezonde mannelijke personen is de androgene receptor in voldoende hoeveelheden aanwezig en kan testosteron de ontwikkeling van seksuele kenmerken voltooien, zowel tijdens de foetale ontwikkeling als gedurende het hele leven.

Daarentegen is bij mannelijke individuen met het Morris-syndroom de androgene receptor afwezig of aanwezig in kleine hoeveelheden en deze afwijking zorgt ervoor dat testosteron, hoewel aanwezig in voldoende hoeveelheden, volledig ineffectief is.

IS MUTATION CASUAL OF HEREDITARY?

Genetische studies hebben aangetoond dat de AR-mutatie op een volledig spontane manier kan verschijnen, kort na de conceptie, of kan worden overgedragen door de moeder via overerving .

Volgens sommige statistieken kon 1/3 van de gevallen van het androgeen-ongevoeligheidssyndroom worden toegeschreven aan spontane mutaties, die kort na de conceptie plaatsvonden, terwijl het resterende 2/3 te wijten zou zijn aan mutaties die door een moeder met het veranderde AR-gen waren overgedragen.

Overerving van het Morris-syndroom

De overerfde vorm van Morris-syndroom is een voorbeeld van een geërfde X-gebonden ziekte.

Deze pathologieën hebben verschillende implicaties, waarvan sommige verdienen om herinnerd te worden:

Over het algemeen zijn zieke mensen mannelijk. Om te begrijpen waarom, moeten lezers eraan worden herinnerd dat mannen slechts één X-geslachts-chromosoom hebben, terwijl vrouwen er twee hebben. Dit betekent dat, in mensen, de gevolgen van een mutatie tegen X onherstelbaar zijn, terwijl ze bij vrouwen worden gecompenseerd door de aanwezigheid van een andere gezonde X.
Vrouwen met een gezond X-chromosoom en een gemuteerd X-chromosoom worden gezonde dragers genoemd.
Een gezonde drager, die zich bij een gezonde man voegt, heeft een kans van 25% om een ziek mannelijk kind te baren. De resterende 75% wordt gelijkelijk verdeeld tussen: een gezond kind, een gezonde dochter en een gezonde carrièrendochter.
De zieke vrouwen komen voort uit de vereniging van een gezonde vrouwenvervoerder met een zieke man. Het zijn zeer zeldzame situaties, omdat mannen met erfelijke ziektes die aan het X-chromosoom zijn gekoppeld, vaak niet de mogelijkheid hebben om kinderen te krijgen.

Symptomen en complicaties

Mensen met het Morris-syndroom zijn over het algemeen onvruchtbare mannen, dus ze kunnen geen kinderen krijgen.

Het is echter goed om afzonderlijk het type volledige ongevoeligheid en dat van gedeeltelijke ongevoeligheid te beschouwen, aangezien het symptomatologische beeld niet altijd over elkaar heen gelegd kan worden.

GEVOLGEN VAN EEN INSENSIBILITEIT? COMPLETE

Bij een mannelijk subject bepaalt complete androgeenongevoeligheid:

De ontwikkeling van vrouwelijke geslachtskenmerken alleen aan de buitenkant . De vagina kan een lengte bereiken die gelijk is aan 2/3 van die van een normale vrouw, terwijl de borst toeneemt in de jaren waarin de vrouwelijke puberteit over het algemeen begint (tussen 8 en 14 jaar).
Bilateraal cryptorchidisme (of behouden testikel) . Het bestaat uit het niet afdalen van beide testikels in het scrotum (NB: bij personen met een compleet androgeen ongevoeligheidssyndroom is het scrotum niet aanwezig). Vaak leidt dit probleem tot een inguinale hernia.
Extreem verminderde of beperkte aanwezigheid van oksel- en schaamharen . Deze worden meestal gevormd tijdens de puberteit, dankzij de werking van testosteron.
Ontbreken van acne . Acne is het resultaat van een reactie op androgenen, typisch voor de puberteit. Het ontbreken van acne is een klinisch teken dat op het gebied van diagnostiek een zekere relevantie heeft.

Bovendien is het de moeite waard om te onthouden wat er al is gezegd over de anatomie van inwendige organen: mensen met het Morris-syndroom (ongeacht de mate van ongevoeligheid) missen de baarmoeder, eierstokken en eileiders, omdat ze XY-individuen zijn.

GEVOLGEN VAN EEN INSENSIBILITEIT? GEDEELTELIJKE

Het uiterlijk van personen met een partieel androgeen ongevoeligheidssyndroom hangt af van hoe ongevoelig ze zijn voor mannelijke hormonen.

Als de ongevoeligheid matig-ernstig is, kan de patiënt presenteren:

Een bijna complete vagina.
Een schets van mannelijke geslachtsorganen.
Een typisch vrouwelijke borst, die zich tijdens de puberteit ontwikkelt.
Een of beide testikels behouden, met de mogelijkheid van inguinal hernia

Als, aan de andere kant, ongevoeligheid van een bescheiden-milde mate is, kan de drager van het Morris-syndroom:

Normale mannelijke geslachtsdelen (zeldzaam) of bijna normaal. Onder de abnormaliteiten van de geslachtsorganen zijn de hypospadieën zeer frequent, dat is de toestand waarin de opening van de urethra niet op het puntje van de eikel ligt, maar in een punt langs de ventrale zijde van de penis.
Een schets van de vagina. Het is echter zeer zeldzaam.
Afwisselende neiging om een vrouwelijke borst te ontwikkelen.

COMPLICATIES

De complicaties van het Morris-syndroom omvatten:

Onvruchtbaarheid . Het betreft bijna alle dragers van de aandoening. De gevallen van patiënten die erin slagen kinderen te krijgen zijn een echte zeldzaamheid: ze zijn over het algemeen individuen met een bijna normale gevoeligheid voor androgenen.
Depressie en zelfvertrouwen . Bewustwording van het behoren tot een onzeker geslacht, noch helemaal mannelijk noch volledig vrouwelijk, heeft meestal ernstige gevolgen voor de stemming en de stemming van de patiënten.
Testicular kanker . De aanwezigheid van cryptorchidisme zal zeer waarschijnlijk het uiterlijk beïnvloeden.

diagnose

Als de ongevoeligheid voor androgenen gedeeltelijk is, kunnen artsen het Morris-syndroom kort na de geboorte identificeren, omdat de geslachtsdelen verdachte kenmerken hebben (gelijktijdige aanwezigheid van penis en vagina, enz.).

Als, aan de andere kant, de ongevoeligheid is voltooid, is de post-partum diagnose vrij onwaarschijnlijk, om de eenvoudige reden dat de pasgeborene alle uiterlijke kenmerken van een kind heeft. In deze situaties komt de identificatie (of op zijn minst het begin van een vermoeden) meestal voor in de jaren van vrouwelijke puberteit, omdat de processen die kenmerkend zijn voor deze levensfase niet voorkomen: menstruatie (baarmoeder, eierstokken nodig en eileiders), groei van schaam- en okselhaar en het optreden van acne.

Inguinale hernia en prepuberale diagnose

Het uiterlijk en de daaropvolgende chirurgische behandeling van een ernstige inguinale hernia, die verscheen in de eerste levensjaren, kan van fundamenteel belang zijn voor een prepuberale diagnose van het syndroom van complete androgeenongevoeligheid.

In feite gaat de operatie gepaard met een incisie die de testikels aan het licht brengt en deze aanwezigheden, in een tot dan toe beschouwd onderwerp, zijn enigszins achterdochtig en nader bestudeerd.

BLOEDONDERZOEK EN ECOGRAFIE

Om de situatie te onderzoeken, nemen artsen vaak een bloedtest en een echografie in de buik .

Met behulp van bloedtests meten ze de testosteronniveaus. Bij personen met het Morris-syndroom zijn de hoeveelheden van dit androgeen normaal; het probleem betreft in feite andere elementen.

Door middel van een echografie is het mogelijk om de afwezigheid van de interne voortplantingsorganen, dwz baarmoeder, eierstokken en eileiders, op te merken.

DIAGNOSE VOOR DE GEBOORTE

Diagnose voor de geboorte is vrij zeldzaam, omdat het voor artsen zeldzaam is om naar zo'n zeldzame aandoening te zoeken, zoals het Morris-syndroom.

Dat gezegd hebbende, ze laten prenatale identificatie toe van het androgeen ongevoeligheidssyndroom:

De villocentesis, die bestaat in de verzameling en daaropvolgende laboratoriumanalyse van chorionvilli. Het wordt meestal uitgevoerd tussen de 10e en 12e week van de zwangerschap.
Vruchtwaterpunctie, die bestaat in de verzameling en daaropvolgende laboratoriumanalyses van het vruchtwater, dat wil zeggen van de vloeistof die de foetus omringt en beschermt tijdens de ontwikkeling ervan.
Het wordt meestal uitgevoerd tussen de 16e en 18e week van de zwangerschap.

behandeling

Uitgangspunt: de genetische mutatie die het Morris-syndroom veroorzaakt, is inherent aan het genetische erfgoed en kan niet worden gecorrigeerd. De ongevoeligheid voor androgenen is dus een situatie die niet kan worden verholpen.

Het eerste wat ouders moeten doen als ze erachter komen dat hun kind lijdt aan het Morris-syndroom, is om naar een team van artsen te gaan die gespecialiseerd zijn in de behandeling van deze ziekte.

Over het algemeen zijn het teams onder leiding van een pediatrische endocrinoloog en samengesteld uit chirurgen, andere endocrinologen en psychologen.

De mogelijke behandelingen zijn verschillend en de keuze van de ene, ten koste van de andere, hangt gedeeltelijk af van de mate van ongevoeligheid voor androgenen (voor de volledige typologie zijn er behandelingen, voor de gedeeltelijke typologie zijn er anderen enz.) En gedeeltelijk uit de wil ouders en patiënten.

De behandelingen die over het algemeen worden gegeven zijn onder andere:

Chirurgische ingrepen voor de reconstructie / modificatie van mannelijke en vrouwelijke geslachtsdelen (chirurgische therapie)
Hormonale therapie
psychotherapie

CHIRURGISCHE THERAPIE VAN MANNELIJKE GENITALEN

Proefpersonen met een volledig androgeen ongevoeligheidssyndroom moeten de testikels chirurgisch verwijderen, vroeg of laat.

Deze interventie - bekend als gonadectomie of orchiectomie - is onmisbaar, omdat criptorchidisme een belangrijke risicofactor is voor zaadbalkanker.

Op een gegeven moment, artsen beoefend gonadectomy zodra ze de diagnose van de ziekte; tegenwoordig wachten ze in afwachting van het einde van de puberteit, omdat de aanwezigheid van de testikels gunstig is voor de omzetting van androgenen in oestrogenen, d.w.z. de hormonen die bij vrouwen de vorming van vrouwelijke secundaire geslachtskenmerken bevorderen. Daarom stellen ze de interventie uit om oestrogeen-gebaseerde substitutietherapie te voorkomen.

De behandeling van cryptorchidisme is ook belangrijk voor personen met het androgeen partiële ongevoeligheidssyndroom. In deze situaties is de geplande operatie echter de zogenaamde orchidopexy, die erin bestaat de testikels op hun natuurlijke anatomische plaats, dwz het scrotum, te houden.

Ook bij patiënten die gedeeltelijk gevoelig zijn voor androgenen, is een operatie voor het oplossen van hypospadie ook wijdverspreid.

CHIRURGISCHE THERAPIE VAN VROUWELIJKE GENITALEN

Als zij hun uiterlijke verschijning als vrouwen accepteren, kunnen degenen met het volledige androgeen-ongevoeligheidssyndroom een vaginale kanaalverlengende operatie ondergaan om de kwaliteit van hun seksuele leven te verbeteren.

In het algemeen strekken chirurgen zich alleen uit over personen die de puberteit hebben gepasseerd en die volwassen genoeg zijn om zelf te beslissen wat ze moeten doen.

Er zijn twee mogelijke chirurgische benaderingen: de verwijding en vaginoplastiek.

Als ze willen, kunnen zelfs mensen met een partieel androgeen ongevoeligheidssyndroom een vaginale modificatie / verbeteringschirurgie ondergaan. Het is echter de moeite waard om twee fundamentele aspecten te noemen:

Personen met een zeer lage gevoeligheid voor androgenen lenen zich voor dergelijke operaties, dus zij die uiterlijk meer op een vrouw lijken dan op een man.
De verbetering van de vagina vereist de verwijdering van alles dat op de mannelijke geslachtsdelen en de behouden testikels lijkt.

HORMONALE THERAPIE

Na het verwijderen van de behouden testikels, moeten personen met een compleet androgeen ongevoeligheidssyndroom hormoontherapie op basis van oestrogenen starten. Het doel van deze behandeling is minimaal drie:

Voorkom botverlies ( osteoporose ) door een gebrek aan oestrogeen.
Voorkom het optreden van symptomen van de menopauze . Over menopauze gesproken voor XY-individuen, die geen eierstokken hebben, kan vreemd lijken (NB: de eierstokken zijn de belangrijkste geslachtsorganen die oestrogeen afscheiden). Het is echter belangrijk om te onthouden dat de menopauze daadwerkelijk begint wanneer het lichaam van een vrouw stopt met het produceren van vrouwelijke geslachtshormonen en dat personen met het Morris-syndroom alleen gevoelig zijn voor oestrogeen.
Stoeprandgroei in hoogte, geïnduceerd door het geslachtschromosoom Y. Onderwerpen met Morris-syndroom, die accepteren vrouw te zijn, kunnen (om persoonlijke redenen) niet van buitensporige lengte houden.

De planning van een oestrogene substitutietherapie, in aanwezigheid van een gedeeltelijke ongevoeligheid voor androgenen, hangt af van de wensen van de patiënt: als hij ervoor kiest om er uit te zien als een vrouw, na de vaginale reconstructie en testiculaire verwijdering, de bovengenoemde therapieresultaten onontbeerlijk.

PSYCHOTHERAPIE

Morris-syndroom is een aandoening waarbij het problematisch is om samen te leven en die moeilijk te accepteren is, vooral voor diegenen die merken dat ze worden beïnvloed in de puberteit.

De steun van een deskundige psychotherapeut kan een grote hulp zijn bij het voorbereiden van de patiënt om op de beste manier de complicaties van het Morris-syndroom onder ogen te zien (ten eerste het feit dat kinderen niet kunnen worden geholpen).

Het is duidelijk dat niet alle dragers van het Morris-syndroom psychotherapie hoeven te ondergaan. Er zijn in feite gevallen die sereen hun eigen situatie leven, zonder enig moment van ontmoediging of wantrouwen op zichzelf.

prognose

Als we bedenken dat er geen remedie is voor de mutatie van het AR-gen, varieert de prognose al naar gelang het type androgeenongevoeligheid:

Voor gevallen van volledig androgeen ongevoeligheidssyndroom is de prognose goed als de verwijdering van de testikels op het juiste moment plaatsvond; vertraagde orchidectomie verhoogt het risico op het ontwikkelen van zaadbalkanker.
Voor gevallen van Morris syndroom met gedeeltelijke ongevoeligheid, hangt de prognose af van de ernst van de genitale anomalieën.