Bariatrische chirurgie

Obesitas en bariatrische chirurgie

Obesitas is een chronische aandoening die vaak moeilijk te behandelen is met een eenvoudig dieet in combinatie met regelmatige lichaamsbeweging. In deze gevallen is bariatrische chirurgie een geldige therapeutische optie, vooral voor ernstig obese mensen die lijden aan ernstige gezondheidsproblemen verergerd door overgewicht.

Bariatrische chirurgie omvat een verscheidenheid aan procedures die gewichtsverlies bevorderen door het verminderen van voedselinname en / of absorptie. Gewichtsverlies kan worden bereikt door de omvang van de maag te verkleinen met een maagverband, door chirurgische resectie (gedeeltelijke verticale gastrectomie of biliopancreatische afleiding met duodenale schakelaar) of door het creëren van een kleine maagzak die rechtstreeks is verbonden met een deel van de dunne darm ( maag-bypass en varianten). Het beste resultaat wordt verkregen wanneer de patiënt die een operatie ondergaat vastbesloten is zich te houden aan strikte voedingsrichtlijnen en om na de operatie regelmatig lichaamsbeweging te verrichten. Bovendien moet het onderwerp ermee instemmen zich te committeren aan langdurige follow-up en post-operatieve medische behandeling. Deze gedragingen zijn essentieel om de resultaten behaald met bariatrische chirurgie te behouden.

indicaties

Momenteel is bariatrische chirurgie een geschikte optie voor patiënten die:

• Ze presenteren een ernstige obesitas;
• Ze slaagden er niet in om effectieve resultaten te bereiken met een gecontroleerd voedselprogramma (met of zonder farmacologische ondersteuning);
• Ze presenteren geassocieerde pathologieën, zoals hypertensie, verminderde glucosetolerantie, diabetes mellitus, hyperlipidemie en obstructieve slaapapneu.

De body mass index ( BMI ) wordt gebruikt om de niveaus van obesitas te definiëren, een indicator van de gewichtstoestand van een persoon die hoogte en gewicht vergelijkt. Een proefpersoon met BMI ≥ 30 wordt als zwaarlijvig beschouwd.

Bariatrische chirurgie wordt alleen aanbevolen voor mensen met ten minste een van de volgende kenmerken:

• BMI> 40 (obesitas van IIIa-klasse / zeer ernstig);
• BMI> 35 (2e / 2e klas obesitas), geassocieerd met ten minste één pathologische aandoening die verband houdt met obesitas die kan verbeteren bij gewichtsverlies.

Recent onderzoek suggereert echter dat bariatrische chirurgie ook geschikt kan zijn voor mensen met een BMI van 35-40 zonder geassocieerde ziekte of een BMI van 30-35 en significante comorbiditeiten.

Iedereen die de mogelijkheid overwicht om een ​​bariatrische operatie te ondergaan om een ​​aanzienlijk gewichtsverlies te bereiken, moet zich bewust zijn van de risico's en voordelen van de behandeling.

De patiënt kan als geschikt worden beschouwd voor een bariatrische operatie als:

• Het lukt niet om een ​​gunstig niveau van gewichtsverlies (gedurende ten minste zes maanden) te bereiken of te behouden door het aannemen van geschikte niet-chirurgische oplossingen, zoals dieet, medicijnen en lichaamsbeweging.
• Hij stemt ermee in zich na de operatie op de lange termijn in te zetten voor een gezond voedingspatroon en om een ​​regelmatige fysieke activiteit te volgen; het is zich dus bewust van de beperkingen die het zal moeten hebben om zijn toekomstige voedselkeuzes en de noodzaak om regelmatige follow-ups te ondergaan.
• Het biedt geen medische of psychologische obstakels voor operaties of het gebruik van anesthesie, het maakt geen misbruik van alcohol en / of drugs.
• Hij is gemotiveerd om zijn gezondheid te verbeteren en is zich bewust van hoe het leven kan veranderen na een operatie (patiënten moeten zich bijvoorbeeld aanpassen aan bijwerkingen, zoals de noodzaak om goed te kauwen of de onmogelijkheid om grote hoeveelheden te eten) van voedsel).

Er is geen absoluut veilige methode, inclusief een operatie, om een ​​aanzienlijk gewichtsverlies te produceren en deze na verloop van tijd te behouden. Sommige proefpersonen die een bariatrische operatie ondergaan, kunnen een lager gewichtsverlies ervaren dan verwacht; anderen kunnen een deel van het verloren gewicht in de loop van de tijd terugwinnen. Dit herstel kan variëren afhankelijk van de mate van obesitas en het type operatie. Zelfs enkele slechte gewoonten, zoals gebrek aan lichaamsbeweging of frequente consumptie van caloriearme snacks, kunnen de langetermijnresultaten van de behandeling beïnvloeden.

classificatie

Bariatrische procedures kunnen worden gegroepeerd in drie hoofdcategorieën:

• Malabsorptie-interventies. Malabsorberende chirurgische procedures verminderen de absorptie van voedsel. Ze leiden tot een onomkeerbare afname van de grootte van de maag en hun effectiviteit is voornamelijk te danken aan het creëren van een fysiologische toestand: de maagholte is verbonden met het terminale deel van de dunne darm, met als gevolg beperking van de opname van calorieën en voedingsstoffen. Ze horen bij dit type:
  • Biliopancreatische afleiding (bredere vorm van maag-bypass, waarbij de maagzak aan het ileum is bevestigd en de meest extreme malabsorptie veroorzaakt);
  • Jejuno-ileale by-pass;
• Beperkende procedures. Gastro-destructieve interventies beperken de introductie van voedsel door een heersende mechanische actie. Ze zijn gebaseerd op de vorming van een kleine maagzak in het bovenste deel van de maag, die het maagvolume beperkt en het voedingskanaal in continuïteit door een smalle en niet-uitzetbare opening verlaat. Beperkende procedures werken om de hoeveelheid voedsel die oraal wordt ingenomen te verminderen. Ze horen bij dit type:
  • Verstelbare maagbanding;
  • Verticale gastroplastiek;
  • Mouw gastrectomie (gedeeltelijke verticale gastrectomie);
  • Intragastrische ballon (tijdelijke niet-chirurgische behandeling).
• Gemengde interventies. Gemengde bariatrische procedures passen beide technieken gelijktijdig toe, zoals in het geval van gastrische bypass of sleeve gastrectomie met duodenale schakelaar .

Het type operatie dat meer dan enig ander een zwaarlijvig persoon kan helpen, hangt van een aantal factoren af. Patiënten moeten met de referentiechirurg bespreken welke optie het meest geschikt is voor hun behoeften.

Bariatrische chirurgie kan worden uitgevoerd door standaard "open " benaderingen, waaronder laparotomie met incisie van de buikwand of door laparoscopie . Met de tweede techniek brengen artsen chirurgische instrumenten in door middel van kleine inkepingen op de buik, geleid door een kleine camera die de beelden naar een monitor verzendt. Momenteel worden in de meeste gevallen laparoscopische bariatrische procedures uitgevoerd, omdat ze minimaal invasief zijn, kleinere incisies vereisen, minder weefselbeschadiging veroorzaken en gepaard gaan met minder post-operatieve problemen. Niet alle patiënten zijn echter geschikt voor laparoscopie. Extreem zwaarlijvige patiënten (bijv.> 350 kg) die een eerdere maagoperatie hebben ondergaan of die complexe gezondheidsproblemen hebben (ernstige hart- en longziekte), kunnen een open benadering nodig hebben.

Chirurgische opties

Er zijn vier soorten operaties die het meest worden toegepast: instelbare maagband (AGB), Roux-en-Y gastrische bypass (RYGB), biliopancreatische afleiding met duodenale schakelaar (BPD-DS) en verticale sleeve gastrectomie (of sleeve gastrectomie, VSG) .

• Verstelbare maagband (AGB) : gastro-destructieve interventie die de voedselinname vermindert door een elastische siliconen band rond het bovenste deel van de maag te plaatsen. Hiermee kunt u een klein maagzakje maken dat met de rest van de maag communiceert via een smalle, ongebleekte ledigingsopening. De insluitingscapaciteit van het maagzakje kan worden aangepast aan de behoeften van de patiënt zonder toevlucht te nemen tot verdere operaties; in feite bevat het verband een zoutoplossing die kan worden verhoogd of verlaagd, waarbij het beperkende effect wordt gevarieerd, door middel van een dunne katheter die het verbindt met een tank die net onder de huid is geplaatst.

  Gewichtsverlies is voornamelijk te wijten aan de beperkte hoeveelheid voedsel die kan worden ingenomen in een enkele maaltijd (vroege verzadiging) en de toename van de tijd die nodig is om het geïntroduceerde voedsel te verteren. Het wordt vaak uitgevoerd door laparoscopie (LAGB) en vertegenwoordigt een reversibele interventie: de maagholte is niet in secties en het verband kan worden verwijderd. Gewichtsverlies: ongeveer 50% van het overgewicht.

• Roux-en-Y maag-bypass ( RYGB): het is een gemengde interventie, die zowel de inname als de opname van voedsel beperkt. De hoeveelheid gegeten voedsel wordt beperkt door het verminderen (door chirurgische resectie) van de maag tot een kleine zak, vergelijkbaar in grootte met de pocket gecreëerd met de maagband. Bovendien is deze kleine zak via een jejunale lus rechtstreeks verbonden met de dunne darm (in het jejunum), met uitzondering van het maagdarmkanaal dat verantwoordelijk is voor het opnemen van voedingsstoffen (een deel van de maag, de twaalfvingerige darm en de galwegen). De RYGB wordt als een onomkeerbare interventie beschouwd, maar in sommige gevallen kan de procedure gedeeltelijk worden teruggedraaid. Gewichtsverlies: ongeveer 60-70% van het overgewicht
• Biliopancreatische afleiding met duodenale schakelaar ( BPD-DS ) : meestal aangeduid als "duodenale schakelaar" (duodenale inversie), het is een complexe bariatrische chirurgie met drie eigenaardigheden: 1) elimineert een groot deel van de maag (verticale resectie), waardoor de patiënten vroegtijdig verzadigd zijn, die "verplicht" zijn om minder te eten; 2) is een malabsorptie-interventie, waarbij voedsel wordt omgeleid en beperkt bij de absorptie ervan: de chirurg realiseert een nieuw spijsverteringskanaal, waardoor een anastomose ontstaat tussen de resterende maagholte en een kanaal van de dunne darm (ileum); 3) de functionaliteit van gal, pancreassap en enterische sappen wordt aangepast, waardoor het vermogen van het lichaam om de elementen te verteren en calorieën te absorberen, wordt beïnvloed. Deze operatie laat een klein deel van de twaalfvingerige darm beschikbaar, noodzakelijk om voedsel, vitamines en mineralen te absorberen. Wanneer de patiënt echter een maaltijd inneemt, wordt het grootste deel van de darm omzeild (het is een meer "drastische dan de vorige" procedure). De afstand tussen de maag en de dikke darm wordt na deze operatie veel korter, waardoor de normale manier waarop voedsel wordt geabsorbeerd wordt beperkt. BPD-DS produceert aanzienlijk gewichtsverlies (ongeveer 65-75% van het overgewicht). Een afname van de geabsorbeerde hoeveelheid voedingsstoffen, vitaminen en mineralen brengt echter een hoog risico met zich mee van langdurige complicaties (bloedarmoede, osteoporose, enz.). Om deze reden wordt bilopancreatische omleiding over het algemeen alleen aanbevolen als wordt aangenomen dat snel gewichtsverlies essentieel is om een ​​ernstige gezondheidstoestand, zoals hartaandoeningen, te voorkomen.
• Gedeeltelijke verticale gastrectomie (VSG, verticale sleeve gastrectomie): het behoort tot de gastrorectieve interventies, omdat het de inname van voedsel beperkt door het verminderen van de grootte van de maag
  Deze vorm van bariatrische chirurgie wordt gebruikt om ernstig obese mensen te behandelen (BMI ≥ 60), waarvoor het uitvoeren van een bandage of maag-bypass niet aan te raden is. In dergelijke omstandigheden zouden beide procedures in feite een zeer hoog risico op complicaties met zich meebrengen. Het doel van de procedure is om een ​​vroeg gevoel van verzadiging te veroorzaken. Om dit na te streven, wordt een gedeeltelijke verticale resectie uitgevoerd tijdens de operatie die 80-90% van de maag treft. Gewichtsverlies moet rond de 60% zijn. Als dit eenmaal is bereikt, moet het mogelijk zijn om veilig een bandage of maag-bypass uit te voeren.

De patiënt en de bevoegde chirurg moeten zichzelf confronteren om de beste chirurgische optie te kiezen, de langetermijneffecten en eventuele complicaties die kunnen optreden tijdens en na de operatie evalueren (zoals problemen gerelateerd aan malabsorptie, braken en oesofageale reflux, de onmogelijkheid om grote maaltijden te nuttigen, de noodzaak om bepaalde voedingsmiddelen te beperken, enz.). Andere factoren om te overwegen zijn de BMI van de patiënt, zijn eetgewoonten, de gevolgen van obesitas voor zijn gezondheid en eventuele eerdere maagoperaties.

effectiviteit

Het doel van bariatrische chirurgie is om het risico op ziekte of sterfte geassocieerd met obesitas te verminderen. Over het algemeen leiden malabsorptieve procedures tot een groter gewichtsverlies dan beperkende procedures, maar ze hebben een hoger risicoprofiel.

Herstel na bariatrische chirurgie

Onmiddellijk na bariatrische chirurgie is de patiënt beperkt tot een vloeibaar dieet, dat voedingsmiddelen zoals bouillon of verdunde vruchtensappen omvat. Deze lijn wordt aangenomen tot het volledige herstel van het maagdarmkanaal van de operatie. In de latere stadia wordt de patiënt "gedwongen" om slechts bescheiden hoeveelheden voedsel te nemen, want als hij de insluitingcapaciteit van de maag overschrijdt, kan hij misselijkheid, hoofdpijn, braken, diarree, dysfagie, enzovoort ervaren. Dieetbeperkingen zijn gedeeltelijk afhankelijk van het type operatie. Veel patiënten zullen bijvoorbeeld dagelijks een multivitamine moeten nemen om te compenseren voor de verminderde opname van essentiële voedingsstoffen.

Bijwerkingen

Een verscheidenheid aan complicaties kan worden geassocieerd met procedures voor bariatrische chirurgie. De risico's zijn afhankelijk van het type interventie en eventuele andere gezondheidsproblemen die vóór de operatie aanwezig waren. Postoperatief kunnen sommige kortetermijncomplicaties (binnen 1-6 weken na de operatie) bloeding, chirurgische wondinfectie, darmobstructie, misselijkheid en braken omvatten (als gevolg van te veel eten of stenose op de operatieplaats). Andere problemen die kunnen optreden, houden verband met tekorten aan voedingsstoffen, typisch voor personen die zijn onderworpen aan malabsorberende bariatrische procedures waarbij geen vitamines en mineralen worden gebruikt; in extreme gevallen, als patiënten het probleem niet onder ogen zien, kunnen ziekten zoals pellagra (veroorzaakt door tekorten aan vitamine B3, niacine), pernicieuze anemie (gebrek aan vit. B12) en beriberi (veroorzaakt door het ontbreken van vitamine B1-thiamine) voorkomen. Na bariatrische chirurgie kunnen andere belangrijke medische complicaties zijn: veneuze trombo-embolie (diepe veneuze trombose in de benen en longembolie), hartaanval, pneumonie, urineweginfecties, gastro-intestinale ulcera, maag- en / of darmfistels, stenoses en hernia's interne hernia).