Mitralisklep insufficiëntie

algemeenheid

Mitrale insufficiëntie (of mitrale regurgitatie ) bestaat uit de onvolledige sluiting van de linker atrioventriculaire opening, waarin de mitralisklep (of mitralisklep) zit; dit gebeurt tijdens de fase van de ventriculaire systole, dat wil zeggen, in het moment van samentrekking van de kamers van het hart; onder vergelijkbare omstandigheden, waarbij de opening niet volledig gesloten is vanwege valvulaire incontinentie, keert het bloed gedeeltelijk terug, passeert van de linker hartkamer naar de linker boezem: het is de zogenaamde mitrale regurgitatie.

De oorzaken van mitrale insufficiëntie zijn talrijk en kunnen verwonding veroorzaken in een of meer componenten van de mitralisklep. De symptomen, hoewel minder voor de hand liggend, lijken erg op die van mitrale stenose: dyspnoe, atriale fibrillatie en zwakte, om er maar een paar te noemen.

Om mitrale insufficiëntie te diagnosticeren, worden verschillende instrumentele methoden gebruikt: elektrocardiografie, echocardiografie, röntgenfoto van de borst en hartkatheterisatie hebben elk verschillende voordelen bij het beoordelen van de mate van hartaandoeningen. De behandeling hangt af van de ernst van mitralisfalen: als de situatie kritiek is, is een operatie vereist.

Wat is mitrale insufficiëntie

Pathologische anatomie en pathofysiologie

Mitralis insufficiëntie, ook mitrale regurgitatie genoemd, bestaat uit de onvolledige sluiting van de linker atrioventriculaire opening, geleid door de mitralisklep (of mitralisklep).

Onder normale omstandigheden, tijdens de ventriculaire systole (wanneer de ventrikel samentrekt), sluit de mitralisklep hermetisch de doorgang tussen het atrium en het ventrikel; bijgevolg heeft de bloedstroom maar één richting, richting de aorta.

In aanwezigheid van mitrale insufficiëntie vindt de pathologische gebeurtenis juist tijdens de fase van de ventriculaire systole plaats: wanneer de ventrikel samentrekt, keert een deel van het bloed in plaats van in de aorta te veranderen, terug en gaat terug naar het atrium linksboven. Om deze reden wordt mitrale insufficiëntie ook mitrale regurgitatie genoemd.

Alvorens te onderzoeken hoe een mitralisklep eruit ziet en werkt in geval van mitrale insufficiëntie (respectievelijk analyse van pathologische anatomie en fysiopathologie), is het nuttig enkele fundamentele kenmerken van de klep te noemen:

• De klepring . Omtrekstructuur van verbindend weefsel dat de klepopening definieert.
• De klepopening heeft een diameter van 30 mm en een oppervlakte van 4 cm2.
• Twee flappen, voor- en achterkant. Om deze reden wordt gezegd dat de mitralisklep bicuspisch is. Beide flappen passen in de klepring en kijken naar de ventriculaire holte. De voorste bijsluiter kijkt naar de aorta-opening; de achterste klep staat in plaats daarvan op de wand van de linker hartkamer. De flappen zijn samengesteld uit bindweefsel, rijk aan elastische vezels en collageen. Om de sluiting van de opening te vergemakkelijken, hebben de randen van de flappen bepaalde anatomische structuren, commissuren genaamd. Er zijn geen directe controles, van het zenuwachtige of gespierde type, op de flappen. Evenzo is er geen vascularisatie.
• De papillaire spieren . Ze zijn twee en zijn verlengstukken van het ventriculaire spierstelsel. Ze worden door de kransslagaders bespoten en geven stabiliteit aan de peeskoorden.
• Tendineuze akkoorden . Ze dienen om de kleppen van de klep te verbinden met de papillaire spieren. Omdat de assen van een paraplu voorkomen dat deze bij sterke wind naar buiten draaien, voorkomen de peeskoorden dat de klep tijdens de ventriculaire systole in het atrium wordt geduwd.

In aanwezigheid van een mitrale insufficiëntie, gebaseerd op de triggerende oorzaak, ontstaan ​​verwondingen aan een of meer van deze klepcomponenten. Gebaseerd op de effecten geïnduceerd door elke oorzaak, werden twee typen mitrale insufficiëntie onderscheiden, die elk verschillende fysiopathologische gedragingen groepeerden. Daarom hebben we:

• Acute mitralisklep insufficiëntie.
• Chronische mitrale insufficiëntie.

Het verschil tussen de acute en de chronische vorm hangt allereerst af van de snelheid waarmee de cardiopathie zelf wordt vastgesteld. Voordat we echter ingaan op dit punt, moeten we enkele fysiopathologische aspecten van beide vormen verduidelijken.

In het geval van mitrale insufficiëntie beïnvloeden zowel het linkeratrium als de linker hartkamer de pathologische aanpassing van de bloedstroom. Onder normale omstandigheden, tijdens de ventriculaire systole, zorgt de hermetische afsluiting van de mitralis voor de unidirectionaliteit van de bloedstroom naar de aorta. In de aanwezigheid van mitrale insufficiëntie pompt de linker hartkamer bloed in twee richtingen: aorta (correcte richting) en linker atrium (verkeerde richting als gevolg van valvulaire incontinentie). Daarom wordt het aandeel bloed dat de weefsels bereikt verminderd en de stroomsnelheid ervan varieert afhankelijk van de grootte van de opening: hoe minder efficiënt de mitralisatiesteun, hoe groter de hoeveelheid bloed die terugkeert naar het atrium (regurgitraatfractie). en de cardiale output is lager. Verder verwijdt het linker atrium zich dienovereenkomstig om de grootste hoeveelheden bloed aan te kunnen.

Tijdens diastole, dat wil zeggen in de relaxatiefase van ventrikels en atria, keert het teruggekregen bloed (in het atrium) terug naar het ventrikel, naarmate de mitralisklep in deze fase opent.

Deze laatste abnormale bloedbeweging en de vorige regurgitatie hebben effecten op de atrioventriculaire drukgradiënt . Verloop betekent een variatie, in dit geval van druk. In feite, in de aanwezigheid van een mitrale stenose, varieert de drukverhouding, bestaande tussen de twee compartimenten, van normaal. De drukveranderingen zijn toe te schrijven aan het deel van het uitgebloeide bloed, dat eerst in het atrium en vervolgens in het ventrikel stopt, datgene dat uit de normale bloedsomloop komt. Dit gebeurt op de verkeerde momenten en alles resulteert in een toename van de ventriculaire druk. In dit geval spreken we van een linkerventrikelfout .

Als de oorzaak van mitrale insufficiëntie dit scenario zojuist beschrijft, kan het linkerventrikel zich aanpassen aan de veranderingen ( chronische vorm ): het wordt hypertrofisch, op een zodanige manier dat de druktoename binnen de controle onder controle blijft. In feite vormen de hypertrofische ventriculaire wanden, op het moment van inkrimping, een tegengewicht voor de aanzienlijke spanning die wordt veroorzaakt door de hoge druk en de uitgebraakte hoogte blijft stabiel. Deze situatie creëert echter een langzame verslechtering van de ventriculaire wanden, die is bedoeld om te leiden tot een afname van de cardiale output.

Als de oorzaak van mitrale insufficiëntie daarentegen de hierboven beschreven fysiopathologische mechanismen snel ontwikkelt, heeft de linkerventrikel onvoldoende tijd om zich aan te passen aan de verandering en wordt niet hypertrofisch ( acute vorm ). De wanden van het ventrikel zijn daarom niet in staat de spanning te weerstaan ​​door de hoge druk en de mate van bloedafname neemt progressief toe. Dit veroorzaakt een voortdurende drukstijging in het linker atrium, bijvoorbeeld om de vaten en districten stroomopwaarts gelegen, de longaders en de longen te beïnvloeden, met mogelijke ontwikkeling van oedeem.

oorzaken

De oorzaken van mitrale insufficiëntie zijn talrijk. Elk van hen veroorzaakt laesies van een of meer structurele elementen die de mitralisklep vormen; soms kan het gebeuren dat twee verschillende oorzaken, bij elkaar opgeteld, een laesie van slechts één klepcomponent geven.

In het geval van acute mitrale insufficiëntie:

In het geval van chronische mitrale insufficiëntie:

De twee vormen van mitrale insufficiëntie delen daarom slechts enkele oorzaken.

Symptomen en symptomen

De belangrijkste symptomatologie van mitrale insufficiëntie, hoewel minder voor de hand liggend, heeft veel overeenkomsten met die kenmerkend is voor mitralisstenose.

• Dyspnoe bij inspanning.
• Cardiopalmus (palpitatie).
• Luchtweginfecties.
• Asthenie.
• Pijn op de borst als gevolg van angina pectoris.
• Longoedeem.

Moeiteloze dyspnoe bestaat uit moeilijke ademhaling. In het specifieke geval komt het voort uit de verminderde hartproductie van de linkerventrikel, als gevolg van de hoeveelheid bloed die naar het atrium is uitgebraakt. Daarom bestaat de reactie van het organisme uit het verhogen van het aantal ademhalingen, om de verminderde toevoer van zuurstof als gevolg van het onvoldoende volume van het bereik tegen te gaan.

Longoedeem is een typisch symptoom van acute mitralisklepinsufficiëntie. Het snelle begin van een hartaandoening staat het ventrikel niet toe om de effecten te beperken die worden veroorzaakt door de verhoogde ventriculaire druk. In tegenstelling tot wat er gebeurt in de vormen van chronische insufficiëntie, heeft de linkerventrikel in feite niet de tijd om hypertrofisch te worden. Als een resultaat neemt het aandeel van uitgebloedde bloed progressief toe. Dit resulteert in een toename van de druk, niet alleen in het linker atrium, maar ook in de stroomopwaarts gelegen vaten en districten, dat wil zeggen longaders en longen . De verhoogde longdruk (pulmonaire hypertensie ) veroorzaakt een compressie van de luchtwegen en, in de ernstigste gevallen, het lekken van vloeistoffen van de vaten naar de longblaasjes. Deze laatste toestand is de inleiding tot longoedeem: in deze omstandigheden is de zuurstof-kooldioxide-uitwisseling tussen longblaasjes en bloed aangetast.

Hartziekten, ook bekend als hartkloppingen, is het meest voorkomende symptoom van mitrale insufficiëntie. Het bestaat uit een toename van de intensiteit en frequentie van de hartslag. In het specifieke geval kan hartfalen het gevolg zijn van atriale fibrillatie

Atriale fibrillatie is een hartritmestoornis, dwz een verandering van het normale hartslagritme. Het is te wijten aan een stoornis van de zenuwimpuls afkomstig van de atriale sinusknoop. Het resulteert in fragmentarische en ineffectieve atriale samentrekkingen vanuit een hemodynamisch gezichtspunt (dwz wat betreft de bloedstroom).

In het geval van mitrale insufficiëntie, verandert de regurgitatie van bloed in het atrium het bloedvolume dat in de aorta wordt gedrukt door ventriculaire samentrekking. In het licht hiervan wordt niet langer voldaan aan de zuurstofbehoeften van het lichaam. Geconfronteerd met deze situatie, verhoogt het individu, dat lijdt aan boezemfibrilleren, luchtwegaandoeningen, manifeste hartkloppingen, onregelmatige polsen en, in sommige gevallen, flauwvallen als gevolg van gebrek aan lucht. Het beeld kan verder degenereren: een voortdurende toenemende regurgitatie en de accumulatie van bloed in de vasculaire systemen stroomopwaarts van het linker atrium, indien geassocieerd met een gewijzigde coagulatie, leiden tot de vorming van trombi (vaste, niet-mobiele massa's, samengesteld uit bloedplaatjes) in de bloedvaten. De trombi kunnen desintegreren en deeltjes vrijmaken, emboli genaamd, die, reizend in het vaatstelsel, de hersenen of het hart kunnen bereiken. Op deze locaties worden ze een obstakel voor normaal sproeien en oxygeneren van hersenen of hartweefsel, waardoor de zogenaamde ischemische beroerte (cerebrale of cardiale) situatie ontstaat. In het geval van het hart spreekt men ook van een hartaanval .

Anders dan wat gebeurt voor mitrale stenose, zijn embolieën als gevolg van mitrale insufficiëntie zeldzamer.

Respiratoire of thoracale infecties zijn het gevolg van longoedeem.

Pijn op de borst, als gevolg van angina pectoris, is een zeldzame gebeurtenis. Angina pectoris is te wijten aan linkerventrikelhypertrofie, dat wil zeggen het linker ventrikel. In feite heeft het hypertrofische hartspier meer zuurstof nodig, maar dit verzoek wordt niet adequaat ondersteund door het coronaire implantaat. Het is daarom niet het gevolg van een obstructie van de coronaire vaten, maar van een onbalans tussen consumptie en de toevoer van zuurstof naar de weefsels.

Het kenmerkende klinische teken van mitrale insufficiëntie is het systolisch geruis . Het komt voort uit de regurgitatie van bloed, via de halfopen klep, tijdens ventriculaire systolische samentrekking.

diagnose

Mitrale insufficiëntie kan worden gedetecteerd door de volgende diagnostische tests:

• Stethoscopy.
• Elektrocardiogram (ECG).
• Echocardiografie.
• Thoraxradiografie.
• Hartkatheterisatie.

Stetoscopie . Detectie van een systolisch geruis is de meest bruikbare indicatie voor het diagnosticeren van een insufficiëntie van de mitralisklep. Het geluid van de ademhaling wordt geproduceerd door de passage, van de linker hartkamer naar de linkerboezem, van de regurgitatie van het bloed. Het wordt waargenomen in de systolische fase, omdat het op dit moment is dat de mitralisklep niet gesloten is zoals zou moeten. Een sterke ademhaling is indicatief voor matige insufficiëntie, maar niet noodzakelijkerwijs een sterke. In feite wordt een zwakke adem waargenomen zowel bij personen met milde mitrale insufficiëntie als bij personen met ernstige (dwz ernstige) insufficiëntie. Deze laatste situatie is het gevolg van een voortschrijdende degeneratie van de linker hartkamer. De detectiezone bevindt zich in de intercostale V-ruimte, di degene die samenvalt met de positie van de mitralisklep.

ECG . Door de elektrische activiteit van een hart met mitrale insufficiëntie te meten, toont het ECG:

• Hypertrofie van de linker hartkamer.
• Overbelasting van het linker atrium.
• Atriale fibrillatie.
• Hartischemie.

Diagnose door ECG geeft een idee van de mate van ernst van mitralisfalen: als de uitkomst vergelijkbaar is met die van een gezond individu, betekent dit dat het geen ernstige vorm is; omgekeerd toont het onderzoek de genoemde onregelmatigheden aan.

Echocardiografie . Dit diagnostische hulpmiddel maakt gebruik van de ultrasone emissie en toont op een niet-invasieve manier de fundamentele elementen van het hart: atriums, ventrikels, kleppen en omringende structuren. Van echocardiografie kan de arts detecteren:

• Abnormaal gedrag van de kleppen als gevolg van schade aan de peesstrengen van de klep.
• Anomalieën van de linker ventrikel, tijdens de fasen van systole en diastole.
• Verhoging van de grootte van het linker atrium (dilated atrium).
• De maximale stroomsnelheid is de turbulente systolische stroming van de regurgitatie, waarbij respectievelijk continue en gepulseerde Doppler-technieken worden gebruikt. Vanaf de eerste meting kan de drukgradiënt tussen het linker atrium en de linker ventrikel worden afgeleid; vanaf het tweede, de mate van regurgitatie.

X-thorax . Het is nuttig voor het observeren van de situatie op het niveau van de longen, waarbij wordt geverifieerd of oedemen aanwezig zijn of niet. Bovendien laat het toe om typische anatomisch-pathologische veranderingen te zien:

• Linker atrium verwijd door regurgitatie van bloed.
• Hypertrofe linker ventrikel.
• Verkalking, bepaald door specifieke oorzaken, van de klep of ring.

Hartkatheterisatie . Het is een invasieve hemodynamische techniek. Een katheter wordt in het bloedvatsysteem gebracht en naar het hart geleid. In de vasculaire en cardiale holtes fungeert het als een onderzoekende sonde. De doelstellingen van dit examen zijn als volgt:

• Bevestig de klinische diagnose.
• Evalueer de hemodynamische veranderingen, dwz de bloedstroom in bloedvaten en hartholten, in kwantitatieve termen. In het bijzonder wordt de toestand op longniveau onderzocht.
• Definieer zelfverzekerd als u chirurgisch kunt ingrijpen.
• Evalueer de mogelijke aanwezigheid van andere klepdisfuncties.

therapie

De therapeutische aanpak varieert afhankelijk van de ernst van mitrale insufficiëntie. De milde, asymptomatische vormen vereisen preventieve maatregelen om bacteriële infecties te voorkomen, zoals endocarditis, die de hartholten beïnvloeden.

Het eerste optreden van symptomen en matige / ernstige vormen vereist meer aandacht, door middel van medicamenteuze behandeling en mogelijk chirurgie.

De meest gebruikte geneesmiddelen, in de symptomatische gevallen van mitrale insufficiëntie, zijn:

• ACE-remmers . Ze zijn remmers van het enzymsysteem dat angiotensine omzet. Het zijn hypotensiva, die de verhoogde druk in de linker atrioventriculaire holtes en vasculaire systemen die stroomopwaarts wonen, verminderen.
• Diuretica . Ze zijn ook hypotensief.
• Vasodilatoren . Voorbeeld: nitroprusside.
• Digitaal . Het wordt gebruikt voor atriale fibrillatie.

Chirurgie wordt essentieel in sommige kritieke situaties: wanneer de patiënt een ernstige vorm van chronische mitralisinsufficiëntie heeft of wanneer hij lijdt aan een acute vorm.

Er zijn twee mogelijke chirurgische ingrepen:

• Vervanging van de klep door een prothese . Het is de meest geïmplementeerde interventie voor de kleppen van die personen, niet jong, met ernstige anatomische anomalieën. Een thoracotomie wordt uitgevoerd en de patiënt wordt in extracorporale circulatie (CEC) geplaatst. Extracorporale circulatie wordt bereikt door een biomedisch apparaat dat bestaat uit het creëren van een cardio-pulmonaire route die de natuurlijke vervangt. Op deze manier is de patiënt verzekerd van een kunstmatige en tijdelijke bloedsomloop die het de chirurgen mogelijk maakt om de bloedstroom in het hart te onderbreken en om te leiden naar een ander even effectief pad; tegelijkertijd kunt u vrij aan het klepapparaat werken. Prothesen kunnen mechanisch of biologisch zijn. Mechanische prothesen vereisen gelijktijdig therapie met anticoagulantia. Biologische prothesen duren 10-15 jaar.
• Mitralisklep reparatie . Het is een benadering die wordt aangegeven voor mitralis insufficiëntie als gevolg van veranderingen in de klepstructuren: ring, cuspids, tendinous cords en papillaire spieren. De chirurg werkt anders, afhankelijk van waar de kleplaesie zich bevindt. Nogmaals, patiënten worden in extracorporale circulatie geplaatst. Het is een voordelige techniek, omdat de prothesen een aantal nadelen hebben: zoals we hebben gezien, moeten de biologische exemplaren na ongeveer 10-15 jaar worden vervangen, terwijl de mechanische degenen de continue toediening, parallel aan, van anticoagulantia vereisen. Het is een methode die niet geschikt is voor de reumatische vormen van mitrale insufficiëntie: deze zijn echter zeldzaam.