algemeenheid
Cryoglobulinemie is een vorm van systemische vasculitis, gekenmerkt door de aanwezigheid, in het bloed, van immuuncomplexen die precipiteren bij de basistemperaturen. Deze immuuncomplexen staan bekend als cryoglobulines.
De diagnose moet accuraat zijn en ook gericht op het vinden van de oorzaken die de cryoglobulinemie veroorzaakten. In feite is het alleen op deze manier mogelijk om de meest geschikte therapie te plannen, die uitsluitend farmacologisch is.
Korte herinnering aan wat antilichamen zijn
Antilichamen of immunoglobulines zijn bolvormige eiwitten die een fundamentele rol spelen in het immuunsysteem : ze laten ons toe om vreemde micro-organismen (antigenen genoemd) te bestrijden, die ons organisme infecteren.
Immunoglobulines worden uitgescheiden door B-lymfocyten, die immuuncellen zijn en fungeren als hun "antennes" op het oppervlak. In aanwezigheid van een antigeen worden de op het membraan van B-lymfocyten gelokaliseerde antilichamen geactiveerd, signalerend aan de B-lymfocyt zelf om andere specifieke immunoglobulinen tegen het gedetecteerde antigeen te produceren. Vanaf dit moment wordt de defensieve barrière, opgericht door ons immuunsysteem, steeds krachtiger en effectiever. In feite maakt de productie van een groot aantal antilichamen, die in het bloed circuleren, het mogelijk de antigenen te traceren en ze te vernietigen.
Antilichamen (die werken als eenvoudige signaalgevers of labels) hebben betrekking op de vernietiging van het antigeen, maar op andere elementen van het immuunsysteem: fagocyten en cytotoxische cellen .
Er zijn 5 soorten immunoglobulines: IgM, IgA, IgE, IgG, IgD.
Wat is cryoglobulinemie?
Cryoglobulinemie is een systemische vasculitis die voornamelijk kleine bloedvaten omvat, gekenmerkt door de aanwezigheid in het bloed van cryoglobulines .
Cryoglobulines zijn eiwitaggregaten, samengesteld uit antilichamen en antigenen (antigeen en antilichaam, samengevoegd, vormen de i mmunocomplessi ), die het specifieke kenmerk hebben van precipiteren bij lage temperaturen. Het is deze laatste eigenaardigheid die cryoglobulinemische vasculitis onderscheidt van andere vormen van vasculitis, die altijd worden veroorzaakt door immuuncomplexen.
De effecten van cryoglobulinemie zijn talrijk en kunnen op meerdere niveaus voorkomen: huid, gewrichten, zenuwen, nieren, hart, hersenen en gastro-intestinaal stelsel zijn alle districten in gevaar.
WAT IS EEN VASCULITE?
Een vasculitis is een algemene ontsteking van de bloedvatwand, zowel slagaderlijk als veneus. Deze ontstekingsfase kan zich om onbekende redenen voordoen ( primaire vasculitis ), na auto-immuunreacties, door een pathogene infectie of, ten slotte, door een andere, meer belangrijke pathologie ( secundaire vasculitis ).
In het geval van vasculitis cryoglobulinemie is de betrokkenheid van het immuunsysteem evident (denk aan de vorming van de antilichaamaggregaten), maar niet alleen. In feite, zoals we later zullen zien, vertegenwoordigen het hepatitis C-virus en sommige bloedkankers twee van de belangrijkste oorzaken.
Afbeelding: de cryoglobulines vallen bij 4 ° C naar de bodem van de buis en bevatten het serum dat met een bloedmonster is geëxtraheerd.
Van de site: www.mja.com.au
epidemiologie
Cryoglobulinemie is wijdverspreid in Zuid-Europa en treft meestal mensen tussen de 40 en 60 jaar oud. Het heeft een bijzondere voorkeur voor het vrouwelijke geslacht, zoals de verhouding vrouwtjes: mannen is 3: 1.
Zoals te zien is in het hoofdstuk over oorzaken, is cryoglobulinemie gekoppeld aan het hepatitis C-virus : in feite was meer dan 90% van de getroffen patiënten eerder besmet met dit virus; er moet echter worden gespecificeerd dat slechts 3% van de virale hepatitis C-patiënten tijdens hun leven cryoglobulinemie ontwikkelt.
oorzaken
Het pathogenetische mechanisme dat cryoglobulinemie veroorzaakt, is de vorming van abnormale immuuncomplexen in de bloedvaten; de daaropvolgende afzetting van deze immuuncomplexen op de vaatwand veroorzaakt een ontstekingsreactie die verantwoordelijk is voor de vasculitis.
Maar wat zijn de oorzaken die dit mechanisme in gang hebben gezet?
De oorzaken kunnen verschillen; ze variëren van virale infecties tot auto-immuunziekten en bloedkankers.
In detail hebben we het over:
- Virale infecties :
- Hepatitis C
- Auto-immuunziekten :
- Reumatoïde artritis
- Syndroom van Sjögren
- Systemische lupus erythematosus
- Bloedkanker :
- Sommige lymfomen
- Multipel myeloom
- Waldenström's macroglobulinemie
SOORTEN CHRYGLOBULINEMIE
Volgens de zogenaamde Brouet-classificatie zijn er drie soorten cryoglobulinemie; hieronder is een tabel met de algemene kenmerken en oorzaken.
type | Percentage gevallen | beschrijving |
| Type I, of eenvoudige cryoglobulinemie | 10-15% | Cryoglobulines bestaan uit een enkel monoklonaal immunoglobuline, meestal IgM, vaak IgG of IgA zonder activiteit van factor reumatoidede (FR). De triggerende oorzaken zijn meestal meerdere myelomen en de macroglobulinemie van Waldenström. |
Type II | 50-60% | Cryoglobulines zijn samengesteld uit immunoglobulinen van verschillende klassen, waarvan er één monoklonaal is (over het algemeen IgM met reumafactor - RF). De belangrijkste oorzaak is het hepatitis C-virus. |
Type III | 25-30% | Cryoglobulinen bestaan uit één of meer klassen van verschillend geassocieerde polyklonale immunoglobulinen. De meest voorkomende associatie is IgM-IgG, met igM met reumafactor-activiteit tegen IgG. Mogelijke triggers kunnen zijn: hepatitis C-virus, reumatoïde artritis en systemische lupus erythematosus. |
Type II en type III cryoglobulinemen behoren tot de klasse van gemengde cryoglobulinemieën, omdat de cryoglobulines zijn samengesteld uit verschillende soorten antilichamen.
Symptomen en complicaties
De symptomatologie van cryoglobulinemie is zeer gevarieerd en wordt beïnvloed door de oorzaken.
Over het algemeen rapporteren de meeste patiënten een gevoel van zwakte en vermoeidheid, met pijnlijke spieren en gewrichten ( gewrichtspijn of artritis ).
Figuur: tekenen van purpura: vlekken en zwerende zweren. Van de site: www.medicscientist.com
De huidtekenen van vasculitis bestaan bijna altijd in purpura : dit wordt meestal gekenmerkt door ronde vlekken van variabele grootte, soms pijnlijk en jeukende; het is echter mogelijk dat zich ook echte ulceratieve zweren kunnen vormen.
Wanneer er sprake is van zenuwbetrokkenheid (zeldzaam maar nog steeds mogelijk), ontstaan situaties van paresthesie en perifere neuropathie, gekenmerkt door gevoelloosheid, tintelingen in de handen, brandende pijn en zwakte in de benen.
Op cardiaal niveau zijn de mogelijke manifestaties: een hartaanval (met pijn op de borst, kortademigheid, zuurbranden etc.) en congestief hartfalen (met moeite ademhalen en zwelling van de onderste ledematen).
In de hersenen kunnen beroertes, mini-slagen en sterke hoofdpijn voorkomen.
Ten slotte moet ook de mogelijkheid worden genoemd om het fenomeen van de zogenaamde Raynaud waar te nemen, pijn in de buik van variabele intensiteit en enkele nieraandoeningen, zoals membraanproliferatieve glomerulonefritis ; vooral de laatste zijn erg subtiel, omdat ze pas in een vergevorderd stadium verschijnen, niet eerder.
Specifieke symptomen van type I cryoglobulinemie
| Specifieke symptomen van cryoglobulinemie type II en III
|
Symptomen van cryoglobulinemie, van de meest voorkomende tot de minst frequente:
|
COMPLICATIES
Figuur: het fenomeen van Reynaud.
Het optreden van complicaties hangt meer af van de pathologieën die de staat van cryoglobulinemie veroorzaken, dan van de cryoglobulinemie zelf. De situatie wordt alleen maar erger wanneer bloedtumoren, auto-immuunziekten of hepatitis C zich in een vergevorderd of chronisch stadium bevinden.
diagnose
Voor het diagnosticeren van cryoglobulinemie kunt u op verschillende manieren doorgaan.
De meest indicatieve en karakteristieke test is om te zien hoe het bloed van de patiënt reageert bij lage temperaturen . Om dit te doen, is het duidelijk dat een eenvoudige opname nodig is; in het geval van cryoglobulinemie treedt precipitatie van de antilichamen op de bodem van de reageerbuis op, die verschijnen als een vaste massa.
De enige nadelen van deze test houden verband met de identificatie van de ideale temperatuur (die 4 ° C is) om het fenomeen waar te nemen: veel van de foutnegatieven zijn juist het gevolg van een verkeerde keuze van de temperatuur.
Neerslagtijden zijn enkele uren, zo niet dagen; Type I duurt bijvoorbeeld maximaal 24 uur, terwijl Type III maximaal een week kan duren.
ANDERE CONTROLES
Biopsie . Veel patiënten, verdacht van het lijden aan cryoglobulinemie, ondergaan verschillende biopsieën: van de huid, zenuwen en nieren. De biopsie bestaat uit het nemen van een monster van cellen (uit een weefsel of uit een orgaan), dat dan onder een microscoop zal worden waargenomen; op basis van de kenmerken van deze cellen kan de arts bepalen of er al dan niet sprake is van cryoglobulinemie.
Reumatoïde factor . Type II en III cryoglobulinemie wordt gekenmerkt door een positieve reumafactor.
ONDERZOEKDOELSTELLING
Lichamelijk onderzoek is belangrijk en biedt veel informatie, maar de symptomen en tekenen van cryoglobulinemie komen vaak voor bij andere ziektetoestanden.
ZOEK NAAR OORZAKEN
De identificatie van de oorzaken is erg belangrijk, omdat het de arts toelaat om de meest geschikte therapie te plannen. Het is bijvoorbeeld heel gewoon om de patiënt, met gevestigde cryoglobulinemie, te onderwerpen aan specifieke tests voor virale hepatitis C, omdat dit in 90% van de gevallen wordt gevonden.
behandeling
De keuze van de meest geschikte therapie hangt af van de oorzaken die de cryoglobulinemie veroorzaakten.
Hier kunnen dan die specifieke antivirale geneesmiddelen worden ingenomen naast ontstekingsremmers (essentieel voor het verminderen van ontstekingen), als er sprake is van een virale hepatitis C of immunosuppressiva, als er een auto-immuunziekte aan de gang is .
De volgende zijn de meest algemeen toegediende geneesmiddelen in gevallen van cryoglobulinemie en een korte beschrijving van de reden waarom ze zijn ingenomen.
Anti-virale medicamenteuze behandeling . Zoals gezegd, wordt duidelijk wanneer aan de basis van de cryoglobulinemie een bewezen virale hepatitis C is vastgesteld. Anti-virale geneesmiddelen worden veel gebruikt door patiënten met cryoglobulinemie, omdat dit in 90% van de gevallen te wijten is aan het hepatitis C-virus.
Immunosuppressieve therapie . Immunosuppressiva verminderen de inflammatoire staat van vasculitis; om dit te doen werken ze in op de immuunafweer, die, vooral in het geval van auto-immuunziekten, overdreven zijn en ernstige schade aan het lichaam veroorzaken (artritis, artralgie, fenomeen van Reynaud, enz.). Cyclofosfamide, azathioprine of methotrexaat behoren tot deze categorie geneesmiddelen. Immunosuppressieve therapie stelt de patiënt bloot aan een verhoogd risico op infecties.
Op corticosteroïden gebaseerde therapie . Corticosteroïden zijn krachtige ontstekingsremmers die worden gebruikt om de effecten van vasculitis, nier- en neurologische aandoeningen en purpura te verminderen. Deze medicijnen kunnen talrijke bijwerkingen veroorzaken en dit verklaart waarom ze worden gegeven met de laagste effectieve dosis. Bij patiënten die lijden aan cryoglobulinemie, is prednison het meest gebruikte corticosteroïd.
Niet-steroïde anti-inflammatoire medicamenteuze therapie (NSAID) . NSAID's verminderen, zoals de naam al aangeeft, de ontsteking. Ze vormen daarom een alternatief voor corticosteroïden: in vergelijking daarmee zijn ze aan de ene kant minder effectief en hebben ze aan de andere kant minder bijwerkingen.
Op Rituximab gebaseerde therapie . Rituximab is een monoklonaal antilichaam dat B-lymfocyten of immuuncellen die immunoglobulines afscheiden vermindert.
KOUDE OMGEVINGEN
De arts adviseert patiënten met cryoglobulinemie om een erg koude omgeving te vermijden, tenminste totdat de problemen zijn verbeterd.
prognose
Prognose is, net als behandeling, afhankelijk van de oorzaken van cryoglobulinemie en bovendien van de mate waarin deze triggerende omstandigheden zijn gevorderd. Als bloedkanker bijvoorbeeld erg ernstig is of chronische hepatitis C, kan de uitkomst alleen dramatisch zijn, omdat alle gevaarlijkste aandoeningen (nierbeschadiging, hartaanval, neuropathieën, enz.) Moeilijk te genezen zijn.
Farmacologische behandelingen verdienen ook speciale aandacht: sommige kunnen in feite verschillende bijwerkingen veroorzaken, vooral als ze slecht worden gebruikt. Daarom is het een goed idee om het advies van de arts met betrekking tot doses en variaties zorgvuldig op te volgen en periodieke controles te ondergaan om de evolutie van cryoglobulinemie te volgen.
