Pleuravloeistof

Definitie van pleuravocht

Pleuravocht wordt gedefinieerd als het fluïdum dat is geplaatst tussen de twee sereuze vellen waaruit het borstvlies bestaat, die dubbele laag bindweefsel met de functie om de longen te ondersteunen en te bedekken. Een adequate hoeveelheid pleuravocht is essentieel om de ademhaling te bevorderen: deze vloeistof werkt als een smeermiddel en garandeert de doorstroming van de twee sereuze vellen.

De pleuravloeistof mag niet meer dan 10-20 ml bedragen: het handhaven van een hoeveelheid die gelijk is aan de gerapporteerde hoeveelheid, voorkomt in feite het inzakken van de long. Deze schamele hoeveelheid pleuravocht wordt continu gefilterd en geabsorbeerd tussen het vaatcompartiment en het extravasale compartiment: als de stroomrichting naar de buitenkant van de haarvaten is gericht, en vervolgens naar de pleuravocht, spreken we van filtratie, terwijl de stroom direct is. Van de pleurale ruimte tot de haarvaten spreken we van resorptie.

Sommige pathologieën kunnen de ophoping van vocht in de pleuraholte begunstigen: in vergelijkbare situaties is de analyse van de pleuravocht essentieel om de oorzaak te identificeren. Het chemisch-fysisch, microbiologisch en morfologisch onderzoek van de pleuravocht is zeer nuttig voor het opsporen van een definitieve diagnose, met uitsluiting of bevestiging van het klinische vermoeden geformuleerd door de voorafgaande tests.

Vorming en reabsorptie

De productie van pleuravocht, zoals die van alle vloeistoffen tussen een vasculaire en een extravasale kant, is zwaar geconditioneerd door de wet van Starling. Deze wet beschrijft de rol van hydrostatische druk en oncotische druk in de beweging van de vloeistof (pleuravocht) door de capillaire membranen.

De hydrostatische druk bevordert de filtratie, daarom de lekkage van de vloeistof van de haarvaten naar de pleuraholte; deze druk hangt af van de versnelling van de zwaartekracht op het bloed, opgelegd door het hart en door de vasculaire doorgankelijkheid, zodat hoe groter de arteriële druk en hoe groter de hydrostatische druk, en omgekeerd. Zoals getoond in de figuur, heerst de hydrostatische druk op het niveau van de arteriële extremiteit van de haarvaten.
De colloïdosmotische (of eenvoudig oncotische) druk van de plasma-eiwitten trekt de vloeistof naar de binnenkant van de haarvaten, daarom wordt de reabsorptie van de pleuravocht de voorkeur gegeven. Naarmate de bloedeiwitconcentratie toeneemt, nemen de oncotische druk en de hoeveelheid resorptie toe; omgekeerd, in een eiwitarm bloed is de oncotische druk laag en de reabsorptie lager → grotere hoeveelheden vloeistof hopen zich op in de pleuraholte, zoals gebeurt in de aanwezigheid van ernstige leverziekten met verminderde synthese van plasma-eiwitten in de lever.
Het is belangrijk om te benadrukken dat de oncotische druk van plasma-eiwitten altijd hoger is dan die welke wordt uitgeoefend door pleurale vloeistof-eiwitten, die aanwezig zijn in duidelijk lagere concentraties. Zoals te zien in de figuur, heerst de oncotische druk op het niveau van het veneuze uiteinde van de haarvaten.

In fysiologische omstandigheden is de entiteit van de twee processen (hydrostatisch en oncotisch) gebalanceerd → er is geen variatie in de pleuravocht

De longcirculatie die de viscerale pleura bevloeit heeft een oncotische druk die identiek is aan die van de algemene bloedsomloop, maar in zijn capillairen is de hydrostatische druk aanzienlijk lager, geschat op ongeveer 20 cm H ₂ O minder.

In de viscerale pleura heeft de pleuravochtheid de neiging om van de pleuraholte naar de haarvaten te worden getrokken. Om deze reden prevaleren de krachten van het terugtrekken van de vloeistof naar het intravasculaire compartiment.

De delicate verwevenheid tussen de reabsorptie- en filtratiekrachten, gecombineerd met de permeabiliteit van de capillaire wand, het totale oppervlak van de twee pleurale membranen en de filtratiecoëfficiënt, garandeert de balans tussen productie en reabsorptie van de vloeistoffen die zijn ingesloten in de pleuraholte.

Het breken van de balans van deze krachten kan ertoe leiden dat alle regel- en regelmechanismen in de war raken. Een toename van de hydrostatische druk, geassocieerd met de afname van de oncotische druk en de druk in de pleuraholte, kan ernstige ziekten, zoals pleurale effusie, bevorderen.

De wet van Starling

Wet van Starling Q = K [(Pi-cap - Pi pl) - σ (π cap-π pl)]

Q → vloeistofstroom [ml / min]

K → filtratieconstante (evenredigheidsconstante) [ml / min mmHg]

Pi → hydrostatische druk [mmHg]

π (pi) → oncotische druk [mmHg]

σ (sigma) → reflectiecoëfficiënt (nuttig voor het evalueren van het vermogen van de capillaire wand om de stroom van eiwitten ten opzichte van water tegen te werken)

[(Pi-cap - Pi pl) - σ (π cap - π pl) → netto-filtratiedruk

Algemeenheden en typen

Een monster van pleuravocht wordt verzameld door afzuiging met behulp van een speciale naald die direct in de borstholte wordt ingebracht (thoracentese).

In termen van elektrolyten lijkt de samenstelling van pleuravocht zeer sterk op die van plasma, maar - in tegenstelling tot de laatste - bevat het een lagere concentratie aan eiwitten (<1, 5 g / dl).

In fysiologische omstandigheden wordt een subatmosferische druk in de pleuraholte vastgesteld, dus negatief (overeenkomend met -5 cm H ₂ O). Dit drukverschil is onmisbaar om de hechting tussen de twee sereuze membranen van het borstvlies te bevorderen: op deze manier wordt de ineenstorting van de long vermeden.

Normaal gesproken is het glucosegehalte in de pleuravocht gelijk aan dat van bloed. De glucoseconcentratie kan afnemen in de aanwezigheid van reumatoïde artritis, SLE (systemische lupus erythematosus), empyeem, neoplasmata en tuberculeuze pleuritis.

Ook de pH- waarden van het pleuravocht lijken sterk op die van het bloed (pH ≈ 7). Als deze waarde significant wordt verlaagd, is de diagnose van tuberculose, hemothorax, reumatoïde artritis, neoplasmata, empyeem of oesofageale breuk zeer waarschijnlijk. Anders neemt de pleuravocht de kenmerken van een transsudaat aan.

Pleuralvloeistofamylase is verhoogd in het geval van neoplastische verspreiding, oesofageale ruptuur en pleurale effusie geassocieerd met pancreatitis.

De pleuravocht verschijnt, in 70% van de gevallen, met een citroengele kleur. Een chromatische variatie kan synoniem zijn met de aanwezige pathologie:

De aanwezigheid van bloed in de pleuravocht (roodachtige tinten in het genomen vloeistofmonster) kan een symptoom zijn van longinfarct, tuberculose en longembolie. Deze klinische toestand staat bekend als hemothorax.
Een melkachtig pleuravocht verwijst in plaats daarvan naar de aanwezigheid van kilo in de pleuraholte (chylothorax). Een vergelijkbare aandoening kan afkomstig zijn van neoplasmata, trauma, operatie of van een breuk van het thoracale kanaal. Pseudochylothorax (rijk aan lecithinen-globulines) lijkt vaker geassocieerd te worden met tuberculose en reumatoïde artritis.
Het purulente aspect van de pleurale vloeistof krijgt een verdere pathologische betekenis: we spreken van pulmonaal empyeem, expressie van tuberculose, subfrenische abcessen of bacteriële infecties in het algemeen. In dit geval is pleuravocht rijk aan neutrofiele granulocyten.
Wanneer de pleurale vloeistof groenachtig of oranjekleurig wordt, is de aanwezigheid van een hoge hoeveelheid cholesterol zeer waarschijnlijk.

De analyse van de pleuravocht geeft een idee van de mogelijke pathologie die de patiënt treft: in dit verband wordt een onderscheid gemaakt tussen exudatieve en transudatieve pleuravocht.

Exudatieve pleuravocht

definities:

Het exsudaat is een vloeistof met variabele consistentie die wordt gevormd tijdens acute ontstekingsprocessen van verschillende soorten, die zich ophopen in weefseldeeltjes of in sereuze holten (pleura, peritoneum, pericardium).
het transudaat wordt niet gevormd als een resultaat van ontstekingsprocessen en is als zodanig vrij van eiwitten en cellen; het komt in plaats daarvan van de verhoging van veneuze druk (daarom capillair), in de afwezigheid van verhoogde vasculaire permeabiliteit.

ESSUDATES kunnen een uitdrukking zijn van zowel flogistische processen van pleura als neoplasmata. Een pleuraal exsudaat heeft een hoog gehalte aan eiwitten (> 3 g / dl) en een dichtheid van in het algemeen hoger dan 1, 016-1, 018.

Een exudatieve pleuravocht is rijk aan lymfocyten, monocyten, neutrofielen en granulocyten; deze ontstekingscellen zijn de expressie van typische effusies van bacteriële infecties, soorten die worden ondersteund door Staphylococcus aureus, Klebsiella en andere gram-negatieve bacteriën (typisch voor het empyeem). Detectie van een exudatieve pleuravocht vereist differentiële diagnose. De meest voorkomende oorzaken van exsudatieve pleurale effusie zijn reumatoïde artritis, kanker, longembolie, lupus erythematosus, longontsteking, trauma en kanker.

Exudatieve pleuravocht

Eiwitvloeistof / plasma-eiwit ratio> 0, 5

Eiwitten LP> 3 g / dl

LDH in pleuravocht / LDH-plasma> 0, 6

LDH-pleuravocht> 200 IE (of in ieder geval meer dan 2/3 vergeleken met de bovengrens van het referentiebereik voor LDH in serum)

pH 7, 3-7, 45

Transsudatieve pleurale vloeistof

Een poreus vocht van het TRANSLATIVE-type is het resultaat van de toename van de hydrostatische druk in de haarvaten, geassocieerd met de vermindering van de oncotische vloeistof . In vergelijkbare situaties zijn de pleurae gezond. De detectie van een transsudatieve pleurale vloeistof is vaak de uitdrukking van cirrose, congestief hartfalen, nefrotisch syndroom en longembolie, aandoeningen die verband houden met de reductie van plasma-eiwitten (↓ oncotische druk) en / of toename van de arteriële druk (↑ hydrostatische druk). De pH van het transsudatieve pleuravocht ligt in het algemeen tussen 7, 4 en 7, 55.

De differentiële diagnose tussen exsudaat en transsudaat kan worden verkregen door het meten van eiwitten en LDH in pleuravocht en serum.