algemeenheid
Mitralisstenose is een vernauwing van de mitralis- of mitralisklep van het hart. Als gevolg van deze vernauwing brengt de ziekte de reguliere bloedstroom in gevaar die door de opening loopt die zich tussen het linker atrium en de linker hartkamer bevindt, in feite gecontroleerd door de mitralisklep.
Wat is mitrale stenose. Pathologische anatomie en pathofysiologie
Mitralisstenose (van het Griekse στενόω, restrict) is een vernauwing van de mitralisklep, waarmee de correcte activiteit ervan wordt aangetast. De mitralisklep bevindt zich ter hoogte van de opening die het linker atrium verbindt met de linker hartkamer van het hart. Zijn functie is om de unidirectionele passage van bloed, rijk aan zuurstof, tussen de twee hartholten, tijdens de fasen van diastole en systole te regelen. Met andere woorden, in het hart van een individu met mitrale stenose, wordt bloed belemmerd bij zijn doorgang van het linker atrium naar de linker hartkamer.
Voordat we onderzoeken hoe een mitralisklep met stenose eruit ziet en hoe deze werkt, dat wil zeggen, het analyseren van de pathologische anatomie en de pathofysiologie ervan, is het nuttig enkele fundamentele kenmerken van de klep te noemen:
- De klepring . Omtrekstructuur die de klepopening definieert.
- De klepopening heeft een diameter van 30 mm en een oppervlakte van 4 cm2.
- Twee flappen, voor- en achterkant. Er wordt om deze reden gezegd dat de klep krampachtig is . Beide flappen passen in de klepring en kijken naar de ventriculaire holte. De voorste bijsluiter kijkt naar de aorta-opening; de achterste klep staat in plaats daarvan op de wand van de linker hartkamer. De flappen zijn samengesteld uit bindweefsel, rijk aan elastische vezels en collageen.
- De papillaire spieren . Ze zijn twee en zijn verlengstukken van het ventriculaire spierstelsel. Ze worden door de kransslagaders bespoten en geven stabiliteit aan de peeskoorden.
- Tendineuze akkoorden . Ze dienen om de kleppen van de klep te verbinden met de papillaire spieren. Omdat de assen van een paraplu voorkomen dat deze bij sterke wind naar buiten draaien, voorkomen de peeskoorden dat de klep tijdens de ventriculaire systole in het atrium wordt geduwd.
Mitrale stenose is het gevolg van een fusie van de commissuren. De fusie kan min of meer geaccentueerd worden en verandert de opening in een spleet. In gevallen van lichte stenose, of in een vroeg stadium, kunnen de knobbeltjes alleen verdikt lijken; omgekeerd, als de stenose ernstig is, worden de ledematen onbuigzaam en worden calciumzouten daar geplaatst (verkalking).
Hoe groter de vernauwing van de opening, hoe ernstiger de vorm van stenose:
- Milde mitralisstenose, als het oppervlak minder dan 4 cm2 maar niet minder dan 2 bedraagt
- Matige mitralisstenose, als het oppervlak tussen 2 en 1 cm2 is.
- Ernstige mitrale stenose, als het oppervlak minder dan één cm2 bedraagt.
Wanneer de normale bloedstroom door de mitralisklep wordt belemmerd, heeft het bloed de neiging zich te accumuleren in het atrium, dat is de eerste holte die het doorloopt wanneer het het hart bereikt. Het is zuurstofrijk bloed uit de longen. Het effect van deze geforceerde stop vertaalt zich in een toename van de druk in het atrium en, in het algemeen, van alles wat stroomopwaarts is van de occlusie, inclusief de longen (het volgt atriale en pulmonale hypertensie). De situatie weerspiegelt wat er gebeurt met een dam die het water onophoudelijk verzamelt en niet afvoert. Vanuit anatomisch oogpunt bepaalt de toename van de druk een hypertrofie van de wanden van het linker atrium. Hypertrofie bestaat uit een toename van het celvolume. In dit geval is het te wijten aan de toegenomen inspanning die de cellen leveren om het bloed door een nauwe opening te duwen.
De ophoping van bloed in het atrium, door vermindering van de stroom door de klep, en de daaruit voortvloeiende toename van de druk, genereren een verdere verandering: de ventriculaire druk is in feite lager dan normaal. Deze druk is fundamenteel in de fase van de ventriculaire systole, dat wil zeggen wanneer het hart samentrekt om bloed in de bloedvatsystemen te duwen. Als het wordt verminderd, worden het bereik en de bloedstroom door de aorta ook verlaagd. Tijdens een mitraalklepstenose treden de volgende gevolgschade op:
- De opening van de mitralisklep is beperkt.
- Het bloed wordt gedwongen in het linker atrium.
- Atriale en pulmonale druk toenemen
- De wanden van het atrium worden hypertrofisch.
- De ventriculaire druk is lager dan normaal, omdat het bloed de ventrikel met meer moeite bereikt.
- Het bereik van bloed, veroorzaakt door de ventriculaire systole, is aangetast.
- De bloedstroom door de aorta wordt verminderd.
Ten slotte betreffen twee andere typische anatomische aspecten van mitrale stenose het linker ventrikel en de longen. Het linkerventrikel is vervormd na een eerdere aanpassing van de peeskoorden en de papillairspieren. Deze aanpassing wordt gecreëerd door de afsluiting van de klep.
In de longen worden daarentegen oedeemzones gecreëerd, vanwege de stagnatie van het bloed in het atrium en de toename van de druk die wordt geproduceerd in alle stroomopwaartse bloedvatsystemen, vooral in het pulmonaire capillaire apparaat ( pulmonale hypertensie ).
Oorzaken van mitrale stenose
De belangrijkste oorzaak van mitralisstenose is te wijten aan reumatische aandoeningen .
De reumatische oorsprong van hartziekten is te wijten aan een bacteriële (streptokok) infectie van de luchtwegen. In de regel reageert het menselijk lichaam na een infectie met een productie van antilichamen, die de bacteriën elimineren, zonder complicaties. Bij sommige patiënten echter herkennen de antilichaamafweer tegen de streptococcus ook valvulaire cellen als vreemd en vallen ze aan. Hierdoor ontstaat een ontstekingsreactie die leidt tot vervorming van de mitralisklep. De laatste is verdikt en met de knobbels samengesmolten.
Andere oorzaken van mitralisstenose zijn:
- Seniele degeneratie, vanwege de progressieve afzetting van calciumzouten (verkalking) op de klepbladen. Calcificatie creëert weefselstijfheid. Het is een evenement dat leidt tot het 5e-6e decennium van het leven.
- Aangeboren hartproblemen. Sinds de geboorte zijn sommige structurele elementen van de klep vervormd.
- Valvulaire infecties als gevolg van endocarditis. Een endocarditis is een bacteriële infectie die typisch is voor de interne holtes van het hart.
Symptomen en symptomen
Wanneer mitrale stenose mild is, heeft het getroffen individu geen specifieke symptomen of problemen.
Wanneer aan de andere kant de strictuur verergert, verschijnen de eerste symptomen, gekoppeld aan de hierboven beschreven fysiopathologische aspecten: vooral de verhoogde druk in het linker atrium en in de stroomopwaartse compartimenten overheerst, inclusief de long. Daarom zijn de belangrijkste symptomen:
- Atriale en pulmonale hypertensie.
- Dyspnoe bij inspanning.
- Atriale fibrillatie.
- Luchtweginfecties.
- Bloedspuwing.
- Organische zwakte, gedefinieerde adinamia.
- Pijn op de borst als gevolg van angina pectoris.
Moeiteloze dyspnoe bestaat uit moeilijke ademhaling. In het specifieke geval ontstaat het na de lagere uitstroom van bloed naar de linker hartkamer en vervolgens naar de aorta. Het hart worstelt om bloed door de afgesloten mitralisklep te pompen en de reactie van het lichaam op het daaruit voortvloeiende gebrek aan zuurstof is om het aantal ademhalingen te verhogen; luchtwegaandoeningen die steeds meer het hart raken. Bovendien, aangezien de bloedsomloop wordt geblokkeerd op het niveau van het linker atrium, is er een opeenhoping van bloed in alle stroomopwaartse districten, inclusief de longaderen en de longen. Deze stagnatie heeft ernstige gevolgen: verhoogde longdruk (pulmonale hypertensie ), compressie van de luchtwegen en, in de ernstigste gevallen, lekkage van vloeistoffen van de vaten naar de longblaasjes. Deze laatste toestand is de inleiding tot longoedeem: in deze omstandigheden is de zuurstof-kooldioxide-uitwisseling tussen longblaasjes en bloed aangetast.
Atriale fibrillatie is een hartritmestoornis, dwz een verandering van het normale hartslagritme. Het is te wijten aan een stoornis van de zenuwimpuls afkomstig van de atriale sinusknoop. Het resulteert in fragmentarische en ineffectieve hemodynamische atriale samentrekkingen (dwz ze zorgen niet voor een adequate doorbloeding). In feite werkt het linker atrium slecht en is de bloedstroom, die naar het onderliggende ventrikel stroomt, minder dan normaal. Het resultaat is dat zelfs de ventriculaire samentrekking, die dient om het bloed in de aorta te duwen, onvoldoende is om te voldoen aan de zuurstofbehoeften van het lichaam. Geconfronteerd met deze situatie, verhoogt het individu dat lijdt aan boezemfibrilleren de ademhalingshandelingen, manifeste hartkloppingen, onregelmatigheden van de pols en, in sommige gevallen, flauwvallen als gevolg van gebrek aan lucht. Het beeld kan verder degenereren: het vertragen van de bloedstroom en de accumulatie van bloed in het vaatstelsel, vooral als het gepaard gaat met een gewijzigde coagulatie, leidt tot de vorming van trombi (vaste, niet-mobiele massa's, samengesteld uit bloedplaatjes) binnenin van de schepen. De trombi kunnen desintegreren en deeltjes vrijmaken, emboli genaamd, die, reizend in het vaatstelsel, de hersenen of het hart kunnen bereiken. Op deze locaties worden ze een obstakel voor normaal sproeien en oxygeneren van hersenen of hartweefsel, waardoor de zogenaamde ischemische beroerte (cerebrale of cardiale) situatie ontstaat. In het geval van het hart spreekt men ook van een hartaanval .
Respiratoire of thoracale infecties zijn het gevolg van longoedeem.
Emoftoe is de zogenaamde bloedspit, vanwege de scheuring van de bronchiale venulen, in de longen. Ook in dit geval is het de triggerende oorzaak van longoedeem.
Pijn op de borst, als gevolg van angina pectoris, is een zeldzame gebeurtenis. Angina pectoris is te wijten aan linker atriale hypertrofie, dwz het linker atrium. In feite heeft het hypertrofische hartspier meer zuurstof nodig, maar dit verzoek wordt mogelijk onvoldoende ondersteund door het coronaire implantaat. Het is daarom geen occlusie van de coronaire vaten, maar een disbalans tussen consumptie en zuurstoftoevoer naar de weefsels.
De meest karakteristieke fysieke tekens zijn echter:
- Mitralis facies.
- Eerste en tweede toon, of snap, van opening van de mitralisklep.
- Diastolische adem.
De mitralis facies manifesteren zich door een cyanose van het gezicht, in het bijzonder van de lippen.
De openingsknop van de mitralisklep is een geluid of toon, als gevolg van de plotselinge beweging die de klep maakt op het moment van de ventriculaire samentrekking van het hart. Het is het gevolg van de abnormale druk in de linker atriale en ventriculaire holtes, evenals de gewijzigde morfologie van de klepknobbels. Deze ruis wordt verzwakt wanneer de mitralisklep calcificatie heeft op de bladen, typisch voor ouderdom.
Het diastolische geruis wordt waargenomen wanneer de mitralisklep open is, in de diastole of presystolische fase.
diagnose
Mitralisstenose kan worden gedetecteerd door de volgende diagnostische tests:
- Stethoscopy.
- Elektrocardiogram (ECG).
- Echocardiografie.
- Thoraxradiografie.
- Hartkatheterisatie.
Stetoscopie . Detectie van een diastolisch en presystolisch geruis kan een aanwijzing zijn om mitralisstenose te diagnosticeren. Het geluid van een diastolisch geruis treedt op wanneer het bloed door de stenotische mitralisklep gaat. Het wordt waargenomen in de diastolische fase, aangezien het op dit moment is dat de atrioventriculaire kleppen open zijn en het atrium nog niet is samengetrokken. De detectiezone bevindt zich in de intercostale V-ruimte, di degene die samenvalt met de positie van de mitralisklep.
ECG . Door de elektrische activiteit van het hart te meten, vertoont het ECG hypertrofie, overbelasting van het linker atrium en atriale fibrillatie, allemaal als gevolg van klepocclusie. Diagnose door ECG geeft een idee van de ernst van mitrale stenose: als de uitkomst vergelijkbaar is met die van een gezond persoon, betekent dit dat de stenose niet ernstig is; omgekeerd toont het onderzoek de drie genoemde onregelmatigheden aan.
Echocardiografie . Dit diagnostische hulpmiddel maakt gebruik van de ultrasone emissie en toont op een niet-invasieve manier de fundamentele elementen van het hart: atriums, ventrikels, kleppen en omringende structuren. Van echocardiografie kan de arts detecteren:
- Calcificatie of reumatische letsels van de elementen waaruit de mitralisklep bestaat.
- Anomalieën in de beweging van de cusps.
- Verhoging van de grootte van het linker atrium.
- Mogelijke aanwezigheid van trombus in het linker atrium.
- Het maximale debiet, door het gebruik van de Doppler. Uit deze meting kunnen de drukwaarden tussen het linker atrium en de linker ventrikel worden afgeleid.
X-thorax . Het is nuttig voor het observeren van de situatie op het niveau van de longen, waarbij wordt geverifieerd of oedemen aanwezig zijn of niet. Bovendien laat het toe om de verhoogde volumes van de vaten stroomopwaarts van de valvulaire stenose te zien, als gevolg van hypertrofie en bloedstagnatie.
Hartkatheterisatie . Het is een invasieve hemodynamische techniek. De doelstellingen van dit examen zijn als volgt:
- Bevestig de klinische diagnose
- Evalueer de hemodynamische veranderingen, dwz de bloedstroom in bloedvaten en hartholten, in kwantitatieve termen.
- Definieer zelfverzekerd als u chirurgisch kunt ingrijpen.
- Evalueer de mogelijke aanwezigheid van andere hartpathologieën.
therapie
De therapie hangt af van hoe streng de strictuur is. Een lichte en asymptomatische stenose, dat wil zeggen, die geen symptomen heeft, vereist eenvoudige maatregelen om een verslechtering te voorkomen:
- Klinisch toezicht
- Algemene hygiëneregels om bacteriële infecties, zoals endocarditis, te voorkomen.
Als, aan de andere kant, de stenose, hoewel licht, symptomen vertoont, is de toediening van sommige geneesmiddelen vereist:
- Digitaal, bètablokkers en anti - aritmica, in het geval van atriale fibrillatie aan het begin.
- Diuretica, ter vermindering van pulmonale hypertensie.
- Anticoagulantia, ter voorkoming van trombus- en embolievorming als gevolg van chronische atriale fibrillatie.
- Antibiotica, als een endocarditis wordt gedetecteerd, dat wil zeggen een bacteriële infectie die de inwendige holtes van het hart aantast. In dit opzicht is het een goede gewoonte om een zorgvuldige mond- en mondhygiëne aan te bevelen, om de aanleg voor bacterie-infecties te voorkomen.
De therapeutische aanpak voor mensen met matige of ernstige mitralisstenose is anders. In dit geval is een operatie vereist. In het bijzonder, als de patiënt, na de geschikte diagnostische tests, hypertensie en pulmonaal oedeem vertoont, wordt de interventie een prioriteit.
De mogelijke chirurgische ingrepen zijn:
- Mitralis-commutotomie . De commissurotomie bestaat uit de scheiding van de flappen van de klep, die samen zijn gesmolten na een reumatische ziekte die de stenose bepaalt. Het is een echte incisie van het onnatuurlijke lassen dat is gemaakt. Het kan worden uitgevoerd met behulp van een ballonkatheter - in dit geval spreken we van percutane commissurotomie - of na een thoracotomie (openhart commissurotomie). Het is geen geldige benadering voor patiënten die calcificaties op het niveau van de cusps presenteren.
- Vervanging van de klep door een prothese . Het is de meest geïmplementeerde interventie voor de kleppen van die personen die lijden aan ernstige anatomische anomalieën. Een thoracotomie wordt uitgevoerd en de patiënt wordt in extracorporale circulatie (CEC) geplaatst. Extracorporale circulatie wordt bereikt door een biomedisch apparaat dat bestaat uit het creëren van een cardio-pulmonaire route die de natuurlijke vervangt. Op deze manier is de patiënt verzekerd van een kunstmatige en tijdelijke bloedsomloop die het de chirurgen mogelijk maakt om de bloedstroom in het hart te onderbreken en om te leiden naar een ander even effectief pad; tegelijkertijd kunt u vrij aan het klepapparaat werken. Prothesen kunnen mechanisch of biologisch zijn.
- Valvuloplastiek . De stenose wordt verminderd door het gebruik van ballonkatheters, waardoor de veranderde atriale druk wordt aangepast en een betere bloedstroom wordt verzekerd. Het is geïndiceerd wanneer een mitrale stenose als gevolg van calcificaties en verstijfde flappen wordt vastgesteld. Het wordt op een vergelijkbare manier uitgevoerd als een angioplastiek.
- Mitralisklep reparatie . Het is een benadering die wordt aangegeven voor stenosen als gevolg van een modificatie of een ruptuur van de peeskoorden, die worden vervangen door de hartchirurg. Het is ook een geldige oplossing in geval van anomalieën van klepringen. Nogmaals, patiënten worden in extracorporale circulatie geplaatst. Deze methode is niet geschikt voor gevallen van mitrale stenose met reumatische oorsprong.
