algemeenheid
Myasthenia gravis is een chronische aandoening die wordt gekenmerkt door vermoeidheid en zwakte van sommige spieren. Het is een auto-immuunziekte waarbij de normale overdracht van samentrekkende signalen, verzonden van de zenuw naar de spier, wordt aangetast.
Bij pathogenese blokkeren sommige auto-antilichamen post-synaptische receptoren in de neuromusculaire junctie en remmen de exciterende effecten van acetylcholine (neurotransmitter). Door de signaalefficiëntie te verminderen, ervaart de patiënt zwakte, vooral wanneer geprobeerd wordt om herhaaldelijk dezelfde spier te gebruiken. De eerste symptomen van de ziekte zijn onder meer verlaging van de oogleden (ptosis), diplopie, spraakmoeilijkheden (dysartrie) en slikken (dysfagie). In de loop van de tijd beïnvloedt myasthenia gravis andere spiergebieden; de betrokkenheid van de thoracale spieren leidt tot ernstige gevolgen voor de ademhalingsmechanica en in sommige gevallen moeten patiënten hun toevlucht nemen tot kunstmatige beademing. De pathologie is extreem slopend en soms zelfs dodelijk. De huidige therapieën voor myasthenia gravis zijn gericht op het dempen van de respons van het immuunsysteem en het verlagen van de bloedspiegels van auto-antilichamen. De behandeling kan acetylcholinesteraseremmers of immunosuppressiva omvatten en, in geselecteerde gevallen, thymectomie (operatieve verwijdering van de thymus).
Kortom: hoe neuromusculaire transmissie optreedt
In een gezonde neuromusculaire junctie produceren de signalen gegenereerd door de zenuwen de afgifte van acetylcholine (Ach). Deze neurotransmitter bindt zich aan receptoren (AChR) van spiercellen (ter hoogte van de motorplaat), waardoor natrium ionen instromen, die indirect spiercontractie veroorzaken.
oorzaken
Communicatie tussen zenuwen en spieren Myasthenia gravis is een auto-immuunziekte. Dit betekent dat het zich ontwikkelt als gevolg van selectieve hyperactiviteit van het immuunsysteem, waarbij patiënten abnormale (Ab) antilichamen produceren, omdat ze zijn gericht tegen een bepaald doelwit in hun lichaam.
Normaal gesproken worden de AB's geproduceerd in de immuunrespons tegen vreemde middelen zoals bacteriën of virussen. In myasthenia gravis valt het immuunsysteem echter per ongeluk normale lichaamsweefselcomponenten aan. In het bijzonder worden specifieke auto-antilichamen voor acetylcholinereceptoren (AChR) geproduceerd, die aan hen binden door ze te inactiveren. Het eindresultaat is een afname van het aantal vrije receptoren op het oppervlak van spiercellen. Het verlies van deze oppervlakte-receptoren maakt de spier minder gevoelig voor neuronale stimulatie. Dientengevolge vermindert de toename in autoantilichaamniveaus de efficiëntie van de neuromusculaire overgang, zodat patiënten die lijden aan myasthenia gravis een progressieve verzwakking van de spiertonus vertonen. Krachtige fysieke activiteit vereist een toename van chemische berichten (met minder beschikbare receptorplaatsen, motorneuronen zijn niet in staat om de potentiële drempelwaarde te bereiken die nuttig is voor het uitvoeren van het signaal). Dit helpt verklaren waarom mensen met myasthenia gravis na lichamelijke inspanning een verslechtering van de symptomen hebben en zich beter voelen na het rusten. De exacte oorzaak van deze abnormale immuunrespons is nog niet volledig bekend.
Timo . Bij sommige mensen met myasthenia gravis lijkt de thymus betrokken te zijn, een klier in de thorax, achter het borstbeen, die een belangrijke rol speelt in de ontwikkeling van het immuunsysteem in de vroege kinderjaren (het produceert hormonen die nodig zijn voor de ontwikkeling en instandhouding van normale immuunafweer). . Vanaf de puberteit begint de involutie van de klier en worden de thymuscellen, eens functioneel actief, vervangen door fibreus bindweefsel.
Sommige volwassen patiënten met myasthenia gravis hebben een abnormale vergroting van de thymus of een thymoom (kanker van de thymus). De relatie tussen de thymus en myasthenia gravis is nog niet volledig bekend, maar deze klier is duidelijk geassocieerd met de productie van antilichamen tegen de acetylcholinereceptor.
Andere overwegingen . De ziekte moet worden onderscheiden van het aangeboren myasthenische syndroom, dat vergelijkbare symptomen kan vertonen, maar niet reageert op immunosuppressieve behandelingen.
Tekenen en symptomen
Voor meer informatie: Symptomen Myasthenia gravis
Het kenmerk van myasthenia gravis is de vermoeibaarheid van vrijwillige spieren, die bij herhaald of langdurig gebruik erger wordt. Tijdens perioden van activiteit worden de spieren geleidelijk zwakker, terwijl ze verbeteren na een periode van rust (de symptomen kunnen af en toe optreden).
De spieren die de beweging van de ogen en oogleden regelen, gezichtsuitdrukkingen, kauwen en slikken zijn bijzonder gevoelig.
Het begin van de ziekte kan plotseling zijn en vaak zijn de symptomen intermitterend. De mate van spierzwakte varieert sterk tussen patiënten. Soms kan het in gelokaliseerde vorm voorkomen, bijvoorbeeld beperkt tot de oogspieren (oculaire myasthenie); in andere gevallen kan het zich manifesteren met ernstige en gegeneraliseerde symptomen, die van invloed zijn op veel spiergroepen, inclusief die welke de ademhaling en bewegingen van de nek en ledematen beheersen.
Symptomen van myasthenia gravis, die variëren in type en ernst, kunnen zijn:
- Ptosis (verlaging van de oogleden): het kan asymmetrisch zijn of beide ogen treffen;
- Dubbel zien (diplopie): soms komt het alleen voor als de blik in een bepaalde richting wordt gericht;
- Wazig zicht: kan met tussenpozen zijn.
- Onvaste en golvende gang;
- Zwakte in de armen, handen, vingers, benen en nek;
- Problemen met kauwen en slikproblemen (dysfagie), vanwege de betrokkenheid van de farynxspieren;
- Verandering in gezichtsuitdrukkingen, voor de betrokkenheid van gezichtsspieren;
- Kortademigheid;
- Dysartrie (wijziging van het woord, wordt vaak nasaal).
Oculaire myasthenie
Algemene symptomen
Pijn is meestal geen kenmerkend symptoom van myasthenia gravis, maar als de nekspieren worden aangetast, kunnen patiënten rugpijn ervaren als gevolg van de inspanning om hun hoofd omhoog te houden.
Myasthenische crisis
Een myasthenische crisis doet zich voor wanneer de bovenste borstspieren betrokken zijn; dit is een medisch noodgeval waarvoor ziekenhuisopname en onmiddellijke medische behandeling vereist is. Ernstige myasthenia gravis kan ademhalingsverlamming veroorzaken, waardoor beademing noodzakelijk is. Enkele van de factoren die de myasthenische crisis teweegbrengen, zijn lichamelijke of emotionele stress, zwangerschap, infecties, koorts en bijwerkingen.
Hoe de ziekte voortschrijdt
De progressie van myasthenia gravis is zeer variabel in de loop van de tijd en kan mogelijk alle spieren van het lichaam beïnvloeden. In veel gevallen gaat de ziekte echter NIET verder naar zijn terminale fase. Sommige patiënten ervaren bijvoorbeeld alleen oogproblemen. Vanaf het begin van de ziekte worden periodes van accentuering van symptomen tot remissies afgewisseld. Myasthenia gravis kan af en toe spontaan verdwijnen, maar in de meeste gevallen is het een aandoening die blijft bestaan gedurende het hele leven. Met moderne behandelingen kunnen de symptomen echter goed onder controle worden gehouden.
Geassocieerde voorwaarden
Myasthenia gravis wordt geassocieerd met verschillende ziekten, waaronder:
- Schildklieraandoeningen, waaronder thyroïditis van Hashimoto en de ziekte van Graves;
- Type 1 diabetes mellitus;
- Reumatoïde artritis;
- Systemische lupus erythematosus;
- Demyeliniserende ziekten van het centrale zenuwstelsel (bijv. Multiple sclerose).
diagnose
De diagnose van myasthenia gravis kan complex zijn, omdat de symptomen moeilijk te onderscheiden zijn van andere neurologische aandoeningen. Een grondig lichamelijk onderzoek kan gemakkelijke vermoeibaarheid onthullen, met verbetering van zwakte na rust en verslechtering met herhaling van de stresstest.
Myasthenia gravis wordt gediagnosticeerd door een reeks tests, waaronder:
- Bloedonderzoek . Bloedonderzoek kan specifieke antilichamen (Ab) identificeren, waaronder:
- Acetylcholine abanti-receptor;
- Ab tegen de spier-specifieke kinasereceptor (MuSK is een specifieke spiertyrosinekinase, aanwezig bij sommige patiënten zonder antilichamen tegen AChR);
- Ab direct tegen calciumkanalen (om het myasthenisch syndroom van Lambert Eaton uit te sluiten).
Bij de meeste mensen met de ziekte is de identificatie van deze specifieke auto-antilichamen voldoende om de diagnose te bevestigen. Verdere onderzoeken kunnen echter noodzakelijk zijn.
- Elektromyografie (EMG) . De arts steekt een zeer dunne naald in een spier om de elektrische respons op zenuwstimulatie te meten. In het geval van myasthenia gravis is de respons op herhaalde stimulatie atypisch.
- Bewijs van edrofonium. Injectie van edrofoniumchloride (Tensilon) blokkeert het enzym dat acetylcholine afbreekt op het niveau van de neuromusculaire junctie. Bij patiënten met myasthenia gravis kan het geneesmiddel een plotselinge en tijdelijke verbetering van de symptomen veroorzaken.
- Diagnostische beeldvorming . Een thoraxfoto wordt vaak uitgevoerd om andere aandoeningen uit te sluiten, zoals Lambert-Eaton-syndroom, vaak geassocieerd met kleincellige longkanker. Een computertomografie en een MRI zijn de beste tests om een thymoom (thymustumor) te identificeren.
behandeling
Er is geen specifieke behandeling voor myasthenia gravis, maar een reeks behandelingen maakt het effectief behandelen van symptomen mogelijk.
Enkele behandelingsopties omvatten:
- Veranderingen in de levensstijl : voldoende rust en minimale fysieke inspanning.
- Cholinesteraseremmers : de voorkeursbehandeling voor myasthenia gravis en de toediening van een cholinesteraseremmer (een enzym dat acetylcholine afbreekt). Pyridostigmine komt met name tussenbeide door het vermogen van acetylcholine om te concurreren met auto-antilichamen te vergroten voor receptoren die aanwezig zijn in de terminale motorplaten van neuromusculaire verbindingen. Het medicijn kan tijdelijk de spierkracht verbeteren. Het effect verdwijnt gewoonlijk binnen 3-4 uur, dus het is noodzakelijk om de tabletten met regelmatige tussenpozen gedurende de dag in te nemen. Mogelijke bijwerkingen van de behandeling zijn allergieën, interacties met andere medicijnen en symptomen van overdosis zoals diarree, misselijkheid en braken. Soms wordt een bepaald medicijn voorgeschreven om bijwerkingen te helpen verminderen.
- Corticosteroïden : deze geneesmiddelen werken door de activiteit van het immuunsysteem te onderdrukken en de productie van antilichamen tegen de acetylcholinereceptor te verminderen. Van corticosteroïden wordt vermoed dat ze de synthese van meer AChR in spiercellen stimuleren. Ondanks de goede resultaten kunnen corticosteroïden meer bijwerkingen veroorzaken dan andere soorten therapie.
- Immunosuppressiva : geneesmiddelen zoals azathioprine, methotrexaat en ciclosporine remmen de productie van auto-antilichamen. Dit helpt de symptomen van myasthenia gravis te verminderen. Immunosuppressiva kunnen verschillende bijwerkingen veroorzaken.
- Plasfaferese : de procedure vermindert de hoeveelheid auto-antilichamen die in het lichaam circuleren. Tijdens plasmaferese wordt het plasma gescheiden van het bloed en gereinigd door de Abacus-acetylcholinereceptor. Het bloed wordt vervolgens opnieuw toegediend aan de patiënt. De symptomen zouden binnen twee dagen moeten verbeteren, maar de effecten duren slechts enkele weken (het immuunsysteem blijft autoantistoffen creëren). Daarom wordt plasmaferese vaak gebruikt voor situaties waarin symptomen snel onder controle moeten worden gehouden, bijvoorbeeld om een myasthenische crisis op te lossen en niet geschikt zijn voor langdurige behandeling.
- Intraveneuze immunoglobulines: kortetermijnbeheersstrategie met intraveneuze toediening van immunoglobulines (gezuiverde antilichamen verkregen uit het plasma van bloeddonoren). Deze behandeling is erg duur, maar kan nuttig zijn tijdens een myasthenische crisis die het vermogen om te ademen of te slikken in gevaar brengt.
- Chirurgische aanpak ( thymectomie ): na chirurgische verwijdering van de thymus kan de patiënt enige verbetering van de symptomen melden. Het is niet duidelijk hoe thymectomie remissie van myasthenia gravis induceert, maar onderzoek toont aan dat, na chirurgie, het niveau van anti-acetylcholine-receptorantistoffen verlaagd is. Een chirurgische verwijdering van de thymus is echter geen geschikte procedure voor alle patiënten.
Voor meer informatie: Geneesmiddelen voor de behandeling van Myasthenia gravis »
prognose
De prognose van myasthenia gravis is aanzienlijk verbeterd met de introductie van immunosuppressieve therapie. De beschikbaarheid van deze en andere behandelingen heeft de mortaliteit aanzienlijk verminderd, waardoor patiënten bijna normale leefomstandigheden hebben. Mensen met myasthenia gravis moeten het behandelingsregime echter vaak gedurende onbepaalde tijd volgen, omdat de symptomen over het algemeen de neiging hebben terug te komen wanneer de behandeling wordt gestopt.
