melanoma

algemeenheid

Cutaanmelanoom is een kwaadaardige tumor die afkomstig is van de melanocyten van de huid en slijmvliezen, van de melanocyten waaruit de naevi bestaan ​​(de zogenaamde nevocites) en, veel zeldzamer, van melanocyten die op extracutane plaatsen zijn geplaatst (oog, binnenoor, hersenvliezen, vetweefsel ).

Wat zijn melanocyten?

In de normale huid worden melanocyten alleen in de basale laag van de epidermis verdeeld en hebben ze subtiele cytoplasmatische extensies die zich vertakken tussen de keratinocyten en ruimte maken naar het huidoppervlak.

Schematische illustratie van melamineproductie door een melanocyt

Melanocyten zijn verantwoordelijk voor de synthese van bruin pigment, melanine, dat vervolgens wordt overgebracht naar de omringende keratinocyten .

Er zijn aanzienlijke raciale en genetische verschillen in melaninesynthese door melanocyten, die verantwoordelijk zijn voor de verschillende mate van pigmentatie van de huid van verschillende populaties. Blootstelling aan zonlicht stimuleert de synthese en het transport van melanine in keratinocyten.

inzichten

Epidemiologie Risicofactoren Zelfcontrole van de histopathologische classificatieRegel ABCDE van het melanoom Morfologische classificatie Associatie tussen het melanoom en klinische variaties in relatie tot de locatie Lentigo Malignant Niet-cutaan Melanoma Symptomen Melanoom Natuurlijke evolutie Stadiumtherapie volgens de AJCC Diagnose Chirurgietherapie \ t

epidemiologie

In het verleden werd melanoom beschouwd als een zeldzame tumor, met een incidentie van 1-2 gevallen per jaar op honderdduizend inwoners. Tegenwoordig wordt het echter voortdurend uitgebreid en in Italië, op basis van de gegevens die de afgelopen tien jaar zijn verzameld, wordt de incidentie geschat op meer dan 12-13 gevallen per jaar op 100 duizend inwoners.

Zelfs hogere incidentiecijfers worden waargenomen in Australië, de Verenigde Staten en enkele Noord-Europese populaties.

Melanoom treft voornamelijk witte onderwerpen, met gelijke verdeling bij beide geslachten. De meest getroffen plaatsen zijn de rug bij mannen en de onderste ledematen bij vrouwen, terwijl de bovenste ledematen en het gelaat met gelijke frequentie worden geraakt.

Het is zeer zeldzaam vóór de puberteit; het treft vooral mensen tussen de 30 en 60 jaar oud met een piek van ongeveer 40-50 jaar. Het gaat vooral om personen van middelhoge sociale klasse.

Risicofactoren

Gerelateerd aan de gast

• Aanwezigheid van een familiale predispositie : familiair melanoom vormt tegenwoordig ongeveer 10% van alle melanomen. Er is een cellulair gen genaamd p16 geïdentificeerd dat bij proefpersonen met melanoom, maar ook met talrijke verworven platte melanocytische naevi en bij patiënten met meerdere primitieve melanomen, is gewijzigd. Dit gen is een tumorsuppressor, dat wil zeggen onder normale omstandigheden regelt het celproliferatie en stopt het op het juiste moment. De mutatie maakt het inactief, waardoor cellulaire proliferatie oncontroleerbaar wordt. Dit alles suggereert dat er een genetische gevoeligheid is voor de ontwikkeling van melanoom.
• Aanwezigheid van een hoog aantal nevi, groter dan 50, en van aangeboren naevi (dwz aanwezig bij de geboorte). Het percentage aanvang van een melanoom op een reeds bestaande naevus varieert van 20% tot 80%.
• Aanwezigheid van een fenotype (fysieke verschijning) met een lichte huid, met lichte ogen en haar. Dit is de waarschijnlijke verklaring van de verhoogde incidentie van kanker in de Keltische bevolking van Australië, Noord-Amerika en Noord-Europa.

Gerelateerd aan de omgeving

Het belang van de zon als risicofactor voor melanoom is nog steeds onderwerp van levendige discussies.

Recente epidemiologische gegevens hebben aangetoond dat de risicofactor niet wordt weergegeven door chronische foto-blootstelling aan ultraviolette stralen, maar door zonnebrandwonden op jonge leeftijd, vooral bij personen met een lichte huid die gemakkelijk brandt en met grote moeite kleurt. Daarom is er geen absoluut verbod op fotobelichting, maar het is raadzaam om de zon vanaf een zeer jonge leeftijd op een gematigde manier te gebruiken, om de excessen en de daaruit voortvloeiende brandwonden te vermijden. Daarom zijn er drie fundamentele aanbevelingen voor een correcte fotobelichting:

• Bescherm de huid van kinderen tegen zonnebrand en vermijd overmatige blootstelling aan de zon, vooral in het geval van een bleke huid die moeilijk bruin wordt en gemakkelijk verbrandt en als er een groot aantal sneeuw op de huid ligt
• Vermijd blootstelling aan de zon in het midden van de dag en bescherm jezelf met kleding (hoed, kleding). Totaalschermzonwering (UVA + UVB) en hoge beschermingsfactor (FP) hoger dan 20 kunnen nuttig zijn, maar hun werkelijke effectiviteit is nog niet goed gedocumenteerd.
• Beperk het gebruik van zelfbruinende crèmes, denk eraan dat ze niet beschermend zijn, en de toepassingen van kunstmatige UVA-stralen die, naast het verhogen van het risico op het ontwikkelen van melanoom, de huid vroegtijdig verouderen.

Histopathologische classificatie

Melanoom kan zich ontwikkelen op een gezonde de novo huid (op een reeds bestaande goedaardige laesie) of ontstaan ​​in samenhang met een reeds bestaande goedaardige, aangeboren of verworven melanocytische naevus.

Een naevus is een goedaardige proliferatie van melanocyten, die aggregeren in structuren die nesten worden genoemd .

De naVi kan van drie soorten zijn, afhankelijk van de locatie van de nesten van melanocyten:

• Junctional melanocytic naevus : de nesten van melanocyten zijn beperkt tot de epidermis;
• Samengestelde melanocytische naevus: de nesten van melanocyten bevinden zich zowel in de epidermis als in de oppervlakkige dermis;
• Intradermale melanocytische naevus : de nesten van melanocyten zijn uitsluitend aanwezig in de dermis.

20% van de melanomen ontstaan ​​op reeds bestaande melanocytische naevi, gewoonlijk die met prolifererende intra-epidermale melanocyten, dwz junctionele of samengestelde naevi. In dit geval worden de klinische verschijnselen van transformatie in een kwaadaardig melanoom vertegenwoordigd door:

• snelle toename in grootte,
• veranderingen in de randen en de oppervlaktecontour, die onregelmatig worden,
• veranderingen in de intensiteit of verdeling van pigmentatie
• begin van ulceratie en bloeding.

Chirurgische verwijdering van alle vermoedelijke laesies moet onverwijld worden uitgevoerd, hetzij omdat een lokale excisie genezend is, of om histologisch en cytologisch onderzoek van de laesies uit te voeren, wat kwaadaardige transformatie zal bevestigen. Het presenteert met modificaties van voorheen goedaardige melanocyten in atypische cellen, met morfologische kenmerken (vorm, grootte, cytoplasma en kern) veranderd en in continue mitotische activiteit (overdreven proliferatie). De goedaardige melanocytische naevi die dit type modificatie vertonen worden soms dysplastische naevi genoemd, waarbij dysplasie een veranderde celgroei betekent.

Een andere vorm van borderline laesie is lentigo maligna (ook melanotische vlek van Hutchinson genoemd), die verschijnt als gepigmenteerde gebieden op de gezichten van ouderen. Histologisch wordt het gevormd door abnormale melanocyten in vorm en grootte in de basale laag van de opperhuid en die zich soms een zekere diepte uitstrekken, de basale laag huidaanhangsels zoals haarzakjes volgend.

Kwaadaardig melanoom, ongeacht of de novo-origine of op een reeds bestaande sneeuwlaesie, op verschillende manieren kan worden geclassificeerd. Een van deze beschouwt de groeimodi en de dikte van de tumor, daarom houdt het rekening met het concept van tumorprogressie. Overweeg daarom het feit dat er al dan niet een invasie van de dermis is, waarvoor we laesies in situ onderscheiden (dwz die de dermis niet zijn binnengedrongen en nog niet het potentieel hebben om metastasen te geven) en invasief zijn. De groeimodus kan radiaal (dwz horizontaal of lateraal) of verticaal zijn .

In oppervlakkige diffusie melanoom in situ worden de melanocyten, volumineus en atypisch, verdeeld in nesten in alle lagen van de epidermis en op de dermo-epidermale overgang, maar ze worden niet gevonden in de dermis.

Bij invasief oppervlaktediffusiemelanoom zijn atypische melanocyten zowel in de epidermis als in de dermis aanwezig, maar de invasie blijft oppervlakkig met een horizontale / radiale groeimodus.

Invasief nodulair maligne melanoom is meestal een gedetecteerde laesie die kan ulcereren. Het wordt gevormd door volumineuze, atypische melanocyten die de gehele dikte van de epidermis beïnvloeden en vaak vernietigen en die groeien door verticaal in de dermis te penetreren.

De laesies worden vervolgens respectievelijk geclassificeerd in oppervlakkige diffusie en in nodulaire vormen. De twee aspecten kunnen gelijktijdig aanwezig zijn in dezelfde laesie. Blessures met radiale groei hebben een goede prognose omdat hun operatieve excisie compleet kan zijn. Verticale groei verergert de prognose.

De dikte van de tumor, daarentegen, beschouwt drie parameters op basis waarvan het veilig is om te zeggen dat hoe dieper de infiltratie is, hoe slechter de prognose. Deze parameters zijn:

• De tumordikte volgens Breslow : meet in millimeters het punt van maximale diepte van de tumor vanaf de granulaire toestand van de epidermis tot aan het diepste punt van invasie. De toename in dikte correleert met een verslechtering van de prognose. Laesies van minder dan 0, 76 mm dik geven waarschijnlijk geen metastase en hebben over het algemeen een 5-jaars overleving van 98% -100%; laesies tussen 0, 76 en 1, 50 mm dik hebben een 5-jaars overleving van 88%; 71% dikte verwondingen tussen 1, 5 en 3 mm en met een dikte groter dan 3, 01 mm bij 22% -47%. Het wordt rechtstreeks bepaald door de dermatoloog met behulp van een micrometrisch oculair.
• Het niveau van invasie volgens Clark: definieert vijf niveaus van anatomische invasie van de huid, van de laesie in het epitheel tot het infiltreren van het subcutane, de melanomen op een lager niveau hebben een betere prognose.

Niveau I	opperhuid	100% overleving na 5 jaar
Niveau II	Oppervlakkige dermis	95%
Niveau III	Diepe huid	75%
Niveau IV	Reticular dermis	58%
Niveau V	onderhuid	32%

• De aanwezigheid of afwezigheid van ulceratie: de aanwezigheid van ulceratie correleert met een slechte prognose omdat het een uitdrukking is van een snelle ontwikkeling van de tumormassa.

Reguleert ABCDE van melanoom

A: Asymmetrie . Door een denkbeeldige lijn te volgen die de laesie in het midden doorsnijdt, kunnen de twee helften van de laesie niet worden gesuperponeerd.

B: Grenzen . Onregelmatig, ingesprongen, met een kaart.

C: kleur. Zwart of polychroom (meer kleuren), met een verscheidenheid aan bruin en coëxistentie van rood of blauwachtig.

D: Afmetingen . Groter dan die van een verworven gewone melanocytische naevus, die gelijk is aan of groter is dan 6 millimeter (behalve een zeldzame uitzondering, waarin een melanoom kleiner is dan deze maat).

E: Evolutie (de laesie bevindt zich in een duidelijke progressie, dwz de morfologie ervan is snel aan het veranderen); Leeftijd (meestal ouder dan 15 jaar, met een piek tussen 40 en 60 jaar); Hoogte (verschijning van een papule of knobbeltje in de context van een gepigmenteerde laesie, daarom stijgt het uit de vlakte).