Spontane pneumothorax

definitie

Altijd onvoorspelbaar, de spontane variant van pneumothorax is waarschijnlijk de meest voorkomende vorm, met name bij jonge mannen met een slanke en slanke bouw.

Verantwoordelijk voor ademhalingsproblemen, zelfs belangrijke, spontane pneumothorax definieert een complex klinisch beeld, bestaande uit de ophoping van lucht of gas in de pleuraholte en de daaruit volgende instorting van de long.

Pleurale kabel: verbindingselement tussen de long en de borstwand.

classificatie

Spontane pneumothorax is onderverdeeld in verschillende subcategorieën:

1. NEONATALE SPONTANE PNEUMOTORACE: pasgeborenen die lijden aan ernstige longziekten zoals SAM (meconium aspiratiesyndroom) en RDS (respiratory distress syndrome) kunnen complicaties ontwikkelen zoals spontane pneumothorax. De meeste pasgeborenen die lijden aan spontane pneumothorax klagen niet over symptomen: dit vormt een ernstige limiet voor een vroege diagnose. Bij andere baby's begint de pathologie echter met voor de hand liggende prodromen, zoals cyanose, hypoxie, hypercapnie en bradycardie.
2. PRIMAIRE OF PRIMITIEVE SPONTANE PNEUMOTORACE: treedt op bij afwezigheid van een duidelijke oorzaak of longziekte. De meest getroffen patiënten herstellen spontaan in 7-10 dagen na het begin, zonder op lange termijn schade te lijden. De pathogenese is over het algemeen gekoppeld aan de breuk van zogenaamde blebs, opeenhopingen van lucht ondermijnd tussen de long en viscerale pleura. Naar schatting vormt de spontane primitieve variant 50-80% van de spontane vormen.
3. SECUNDAIRE SPONTANE PNEUMOTORACE: de ineenstorting van de long is altijd een gevolg van een onderliggende longziekte. De symptomen zijn over het algemeen duidelijker dan de primitieve vorm en de ernst van de klinische toestand kan het leven van de patiënt in gevaar brengen (met name als de secundaire spontane pneumothorax niet adequaat wordt behandeld). In de meeste gevallen beïnvloedt de secundaire spontane pneumothorax personen ouder dan 40 jaar.

Vanuit een fysiopathologisch oogpunt kan een verdere classificatie van spontane pneumothorax worden uitgevoerd:

1. Spontane open pneumothorax: lucht komt continu binnen en verlaat deze uit de pleuraholte, zodat de long volledig inzakt, omdat deze onderhevig is aan de werking van atmosferische druk.
2. Spontane pneumothorax gesloten: de long is niet volledig ingeklapt, omdat de communicatie met de pleuraholte is afgesloten, dus er is geen luchtlekkage.
3. Spontane pneumothorax met klep (of hypertensieve pneumothorax): dit is de gevaarlijkste variant van pneumothorax. De lucht dringt door in de pleuraholte tijdens de inspiratoire handeling, zonder uit te lopen tijdens de expiratie: bijgevolg neemt de intrapleurale druk excessief toe, totdat deze letterlijk de long verplettert. Deze klinische toestand kan de overlevingskans van de patiënt in gevaar brengen: de hypertensieve pneumothorax kan voortgang maken om een ​​restrictief ventilatoir tekort en cardiovasculaire collaps te induceren.

Oorzaken en risicofactoren

Spontane pneumothorax kan resulteren in een scheuring van de longstructuren en de viscerale pleura: een vergelijkbare aandoening bevordert de communicatie van de luchtwegen met het thoracale snoer, waardoor schade ontstaat.

We hebben gezien dat alleen de secundaire variant van spontane pneumothorax gerelateerd is aan longziekten. De volgende zijn de morbide aandoeningen die het vaakst worden waargenomen bij de getroffen patiënten:

• AIDS
• longabces
• astma
• COPD
• Kanker: primair longcarcinoom, carcinoïde, mesothelioom, metastatisch sarcoom
• Chronische bronchitis geassocieerd met pulmonaal fibro-emfyseem
• thoracale endometriose
• bulleus emfyseem (de meeste gevallen)
• cystische fibrose
• vasculair infarct
• longinfecties
• metastasis
• sarcoïdose
• Marfan syndroom (ziekte die bindweefsel aantast)
• spondylitis ankylopoetica

Hoewel een ogenschijnlijk waarneembare oorzaak niet wordt gevonden bij patiënten met primaire spontane pneumothorax, wordt aangenomen dat de blaasjes (luchtophopingen die in de longen zijn ontstaan) en blaasjes ( luchtophopingen tussen de longen en viscerale pleura) de genese van stoornis. Geschat wordt dat bij bijna alle spontane pneumothorax-patiënten de videotrackicoscopie de aanwezigheid van deze bulleuze laesies verifieert.

Opmerkingen:

De nauwe correlatie tussen de plotselinge manifestatie van de symptomen van spontane pneumothorax en de uitvoering van een intense sportbeoefening is belangrijk. Het lijkt inderdaad dat pulmonale hyperventilatie en spierhyperactiviteit als mogelijke triggers kunnen worden beschouwd. In deze zin zijn de meest risicovolle sporten gewichtheffen en duiken. Het is echter denkbaar dat zelfs de verschijning of persistentie van een bijzonder irriterende hoest tot gevolg kan hebben dat de pneumothorax barst.

Ondanks het bovenstaande verschijnt spontane pneumothorax bij de meeste patiënten plotseling, zelfs in rust.

Verdieping: hoe kan duiken invloed hebben op het ontstaan ​​van pneumothorax?

Tijdens het duiken moet de lucht die door het ademhalingsapparaat wordt geademd een druk hebben die gelijk is aan die van de omgeving; dezelfde lucht neemt echter toe in volume naarmate de omgevingsdruk afneemt en dus groter wordt in de opstijgsectie. Als de toename in volume excessief is, is het mogelijk om de breuk van de longblaasjes te hypothetiseren: in vergelijkbare situaties heeft de passage van lucht in de pleuraholte de voorkeur, vandaar de ineenstorting van de long (die resulteert in de pneumothorax).

symptomen

Behalve voor asymptomatische gevallen, heeft de meerderheid van de patiënten met spontane pneumothorax last van een eigenaardige 'pleurale' pijn, beperkt op het niveau van de hemithorax die wordt beïnvloed door de aandoening.

Het klinische begin van symptomen hangt af van zowel de leeftijd van de patiënt als de verlenging van de pneumothorax. Bij getroffen kinderen (spontane neonatale pneumothorax), bijvoorbeeld een fladderen, wordt vaker een mediastinale vibratie waargenomen.

Veel gehospitaliseerde patiënten rapporteren symptomen met uitdrukkingen zoals "gewelddadige thoracale dolkpijn ", vaak geassocieerd met meer of minder ernstige ademhalingsmoeilijkheden. Dyspnoe is duidelijk te wijten aan longinstorting; jonge mensen lijken deze aandoening veel lichter te ervaren dan bij ouderen.

Nogmaals, onder de symptomen geassocieerd met spontane pneumothorax, kunnen agitatie en het gevoel van verstikking niet ontbreken, gerapporteerd door een groot deel van de patiënten.

De patiënt die lijdt aan spontane pneumothorax lijkt in moeilijkheden te verkeren, vaak in een heldere staat van cyanose. Het is mogelijk om soms tachycardie (> 135 bpm), jugulaire turgescentie te detecteren vanwege de betrokkenheid van de holle aderen en toename in de grootte van de pathologie die door de ziekte is aangetast.

diagnose

Bij de patiënt met ernstige spontane pneumothorax is de CT het diagnostische onderzoek bij uitstek: het is inderdaad mogelijk om de omvang van de pneumothorax nauwkeurig te detecteren. Deze praktijk maakt het ook mogelijk om de mogelijke aanwezigheid van hemothorax (afstoten van bloed in de pleuraholte) en longcontusie te identificeren.

De röntgenfoto van de borst detecteert de lucht die zich ophoopt in de pleuraholte, de verlaging van het diafragma, het subcutane emfyseem en de ineenstorting van de long naar de hilus.

De differentiaaldiagnose moet worden ingesteld met:

• pleurale effusie → de manifestatie van symptomen treedt over het algemeen minder abrupt op dan spontane pneumothorax
• pijn op de borst, pleurodynie (ernstige pijn van de pleurale zenuwen en intercostale spieren) en de ziekte van Bornholm (infectie van de intercostale spieren, met mogelijke betrokkenheid van het borstvlies) → gekenmerkt door een onaangename en constante perceptie van kortademigheid
• longembolie → symptomen zijn hemoptyse en rales in het getroffen gebied

therapie

Over het algemeen spreken we van eclectisch therapeutisch gedrag, in die zin dat de therapie heterogeen en gevarieerd is, omdat het ondergeschikt is aan zowel de triggerende oorzaak (wanneer identificeerbaar), als aan de voorspelling van spontane reabsorptie van de laesie. Wanneer de schade gering is en een klein deel van de long treft, wordt spontane genezing verwacht: in dergelijke omstandigheden wordt absolute rust aanbevolen.

Meer factoren grijpen in bij de keuze van een therapie in plaats van een andere. Er moet rekening worden gehouden met de ernst van de symptomen, de leeftijd van de patiënt, de mate van ademnood en de onderliggende pathologie (indien detecteerbaar).

Zelfs bij afwezigheid van symptomen (of in geval van lichte ademnood ) moet de pasgeborene die wordt getroffen door spontane pneumothorax zorgvuldig worden gecontroleerd. Er moet bijzondere aandacht worden besteed aan het bewaken van hart- en ademhalingsfrequenties, arteriële druk en arteriële zuurstofverzadiging.

In geval van nood is het mogelijk om zuurstof een paar uur toe te dienen om de pneumothorax te verminderen en de genezing te versnellen.

Voor de volwassen man en voor de jongeman die aan spontane pneumothorax lijdt, is de geprefereerde therapie pleurale drainage met vallen of afzuigen, zeer nuttig zowel voor het verwijderen van intrapleurale lucht als om verdere accumulatie te voorkomen.

Medische statistieken tonen aan dat thoraxdrainage voor de behandeling van de eerste episode van spontane pneumothorax een zeer hoog slagingspercentage heeft, geschat op ongeveer 90%. In het geval van terugval daalt deze waarde echter tot 52% (voor de eerste herhaalde overtreder) en tot 15% voor de tweede.

In geval van terugkerende recidieven of een gebrek aan respons op pleurale drainage is het denkbaar om een ​​chirurgische behandeling te ondergaan. Pelurodese (bevordert de adhesie van de longen aan de thoracale wand) of pleurectomie (gedeeltelijke chirurgische excisie van de pariëtale pleura) vormen de geprefereerde chirurgische behandelingen voor de behandeling van pneumothorax.

Onder bepaalde speciale omstandigheden wordt chirurgie al in de eerste episode van spontane pneumothorax aanbevolen. In vergelijkbare situaties is een operatie de voorkeurstherapie in het geval van:

• hemopneumothorax (accumulatie van lucht en bloed in de pleuraholte)
• bilaterale pneumothorax
• regressieve geschiedenis van contralaterale pneumothorax
• hypertensieve pneumothorax

Concluderend, is het noodzakelijk om medische hulp te vragen, zelfs in het geval van een vermoedelijk begin van longinstorting: in gevallen van extreme ernst kan in feite een onvoldoende behandelde pneumothorax degenereren tot aan de inductie van hartstilstand, shock, hypoxemie, respiratoire insufficiëntie en overlijden.