Algemene informatie
De mogelijkheden van behandeling van leukemie zijn afhankelijk van het type ziekte, het stadium, de algemene gezondheid van de patiënt en zijn leeftijd op het moment van diagnose.
Chronische myeloïde leukemie was de eerste tumorvorm waarvoor een specifiek geneesmiddel (Imatinib mesylaat) werd geïntroduceerd, actief tegen leukemiecellen met Philadelphia-chromosoom. Deze effectieve tyrosinekinaseremmer was de voorloper van een nieuwe behandelingsstrategie, hoewel door de jaren heen is begrepen dat tumorklonen een vorm van resistentie tegen de farmacologische actie ervan kunnen ontwikkelen na een genetische mutatie. Momenteel wordt er geëxperimenteerd met alternatieve tyrosinekinaseremmers, die kunnen ingrijpen in gevallen waarin Imatinib mesylaat de effectiviteit verliest. Biologische therapieën (bijvoorbeeld: interferon) maken gebruik van de natuurlijke immuuncomponent van het lichaam om gewijzigde of ongewenste cellen te herkennen en te vernietigen. Ten slotte maakt radiotherapie het gebruik van stralen met hoge energie mogelijk om de leukemische cellen te beschadigen en hun groei te stoppen.
Stamcel- en beenmergtransplantatie
Bij relapsing-gevallen of wanneer standaardbehandelingen geen goede prognose beloven, kan men denken aan agressievere therapeutische alternatieven, zoals autologe of allogene stamceltransplantatie .
Uitgangspunt : de bronnen van stamcellen worden vertegenwoordigd door beenmerg, perifeer bloed en navelstreng. Men kan onderscheid maken tussen transplantatie:
- Autoloog : de patiënt geeft zichzelf de stamcellen.
- het beenmerg van de patiënt;
- perifeer bloed (mobilisatie).
- Allogene : stamcellen zijn van een donor.
- donor beenmerg;
- perifeer bloed (mobilisatie):
- navelstreng (navelstrengbloed).
Een stamceltransplantatie is een procedure die beoogt het veranderde beenmerg te vervangen door een schat aan gezonde cellen, verkregen van een donor of van de patiënt zelf, in staat om het hematopoietische en immuunsysteem van de ontvanger te reconstitueren.
Vóór een stamceltransplantatie krijgt de patiënt hoge doses chemotherapie of radiotherapie om het neoplastische residu te verminderen en het zieke beenmerg (myeloablatieve therapie) te vernietigen. Vervolgens moet het hematopoietische orgaan, in een toestand van mergaplasie, worden gereconstrueerd door:
- Stamceltransplantatie : de cellen worden genomen uit het perifere bloed (door mobilisatie met cytostatische therapie in hoge doses) van de patiënt zelf of verzameld door een compatibele donor en vervolgens opnieuw geïnfundeerd in het leukemische subject door middel van een bloedtransfusie. Stamcelsuspensie helpt het beenmerg weer op te bouwen.
- Beenmergtransplantatie : de cellen worden door aspiratie rechtstreeks uit het hematopoietische orgaan genomen.
Er zijn twee verschillende vormen van transplantatie te onderscheiden:
- Autologe transplantatie : stamcellen of beenmergmonsters worden vóór een hoge dosis chemotherapie van de patiënt afgenomen en worden gecryopreserveerd.
- Allogene transplantatie : de patiënt ontvangt de stamcellen of het beenmerg van een geschikte gedeeltelijk of volledig histocompatibele donor (voorbeeld: HLA-identieke broer of zus, haploidentieke familiale of HLA-identieke niet-vertrouwde donor).
In het geval van allogene transplantatie kunnen de getransplanteerde stamcellen, de T- en NK-lymfocyten van de donor reageren tegen eventuele resterende leukemische klonen (immunogediëerd antitumoreffect, " Graft Versus Leukemia " genoemd), naast het toestaan van immunologische reconstitutie. Ook om deze reden lijkt de allogene transplantatie, in tegenstelling tot de autologe, potentieel curatief te zijn, vooral als de behandeling plaatsvindt voordat de patiënten chemo-resistentie hebben geregistreerd.
Beenmergtransplantatie
Rationale voor beenmergtransplantatie : in de initiële voorbereidingsfase, "conditioneringsregime" genoemd, wordt een supramaxiale cytostatische antitumortherapie toegediend. Deze interventie heeft tot doel de neoplastische residuen te verminderen en langdurige of onomkeerbare aplasie te induceren (beenmergfalen). In de volgende fase zal de injectie van stamcellen (transfusie) het herstel van de beenmergfunctie mogelijk maken.
Conditionering (voorbereidende fase voor transplantatie) heeft het dubbele doel:
- minimaliseren van resterende pathologische cellen (de pathologie uitroeien)
- bij allogene beenmergtransplantatie, "bereidt" de implantatie van donorstamcellen in de medullaire holte van de ontvanger en induceert een diepgaande immunosuppressie om afstoting te voorkomen.
Op 24-48 uur na het einde van de conditionering, gaan we verder met de feitelijke transplantatiefase. Gezonde cellen, eerder verzameld en gecryopreserveerd, worden intraveneus toegediend (of "opnieuw toegediend" als het een autologe transplantatie betreft). Dankzij herkenningsmechanismen gemedieerd door specifieke moleculen, kunnen de geïnfuseerde cellen alleen hun weg vinden naar het beenmerg. Tijdens de daaropvolgende fase van " hematopoietische wortelvorming " kunnen de stamcellen zich vestigen in de micro-omgeving van het beenmerg en beginnen met het herstel van hematopoëse, met de stijging van de leukocyten, bloedplaatjes en hemoglobine-telling na 15-30 dagen.
Mobilisatie van hematopoëtische stamcellen
Hematopoëtische progenitoren die circuleren in perifeer bloed kunnen worden verzameld door leukaferese (een procedure die de verzameling van hematopoietische stamcellen uit perifeer bloed mogelijk maakt), vervolgens gecryopreserveerd en vervolgens getransplanteerd om het hemopoëtische systeem van neoplastische patiënten te reconstitueren die zijn onderworpen aan de vorige conditioneringsfase (vóór transplantatie) patiënten worden behandeld met potentieel curatieve (maar myeloablatieve) doses chemotherapie of radiotherapie).
Voordelen van de procedure in vergelijking met beenmergtransplantatie:
- vermijd algemene anesthesie;
- verzamelt stamcellen, zelfs in het geval van eerdere radiotherapie op het bekken;
- snellere beworteling na infusie;
- vermindering van infectieuze en hemorrhagische toxiciteit gekoppeld aan cytopenie na conditionering.
Het doel van hematopoietische stamceltransplantatie is daarom geïdentificeerd met genezing. Het bereiken van deze voorwaarde hangt op zijn beurt af van de realisatie van de volgende hoofddoelstellingen:
- Het totale verdwijnen van het totipotente stamcelcompartiment: wordt verkregen door de patiënt bloot te stellen aan een uitroeiende cytostatische therapie (chemotherapie of radiotherapie) in de fase voorafgaand aan de transplantatie ( conditioneringsfase ).
- Voor hematopoëtische engraftment van opnieuw gefuseerde stamcellen is het essentieel om de transplantatiereactie te overwinnen die wordt veroorzaakt door immunocompetente cellen : - van de patiënt, verantwoordelijk voor de afstoting (een ernstige complicatie waarbij het organisme de getransplanteerde cellen afkeurt);
- van de donor, verantwoordelijk voor de graft- versus-hostziekte (GVHD), waarbij de opnieuw ingebrachte cellen het organisme waarin ze zijn getransplanteerd afwijzen.
Stam- of beenmergtransplantatie is een therapeutische optie die speciaal voor jonge patiënten wordt overwogen, omdat het goede algemene voorwaarden vereist en een intensieve procedure en een langdurig verblijf in het ziekenhuis vereist. Tegenwoordig echter, als de omstandigheden het toelaten, kan stamtransplantatie ook bij oudere proefpersonen worden uitgevoerd, door de procedure aan te passen aan het specifieke klinische geval van leukemie (bijvoorbeeld door lagere doses chemotherapie te gebruiken om myeloablatie te verkrijgen).
