Wat is leukemie?
Leukemie is een bloedneoplasma dat wordt gekenmerkt door de proliferatie en accumulatie van tumor klonen in het beenmerg, perifeer bloed en lymfoïde organen.
Lichamelijk onderzoek
De diagnose wordt altijd voorafgegaan door de detectie van de klinische gegevens van de patiënt ( anamnese ) en een lichamelijk onderzoek, waarbij de mogelijke aanwezigheid van gezwollen lymfeklieren of de toename van het volume van de lever en milt wordt gezocht. Bovendien laat het medisch onderzoek toe om te evalueren: algemene aandoeningen, koorts, zweten, gewichtsverlies, infecties, eerdere bloedarmoede of bloedingsepisodes.
Bloedonderzoek
Volledige bloedtelling en morfologische evaluatie door uitstrijkjes van perifeer bloed zijn essentieel voor diagnostische oriëntatie.
- Voltooi bloedbeeld
- Aantal cellen: aantal rode bloedcellen, leukocyten en bloedplaatjes.
- Hb-niveau.
- Perifeer bloeduitstrijkje
- Het perifere bloedmonster, genomen van de patiënt en verzonden naar het analyselaboratorium, wordt onderworpen aan een morfologisch onderzoek onder de microscoop om de aanwezigheid van ontploffingen vast te stellen.
- Bepaling van bloedchemische parameters : azotemie, glycaemie, transaminasen, etc.
- Biochemisch profiel voor nierfunctie, leverenzymen en bilirubinemie, uricemie, LDH, beta-2-microglobulinemie (indicatoren van nier- en leverfunctie).
In het geval van leukemie, laat de bloedtest meestal zien:
- Bloedarmoede : verlaagde hemoglobineconcentratie en aantal rode bloedcellen;
- Trombocytopenie : afname van het aantal bloedplaatjes;
- Leukocytose : toename van het aantal leukocyten (minder vaak wordt een aandoening van leukopenie waargenomen, met een afname van het aantal witte bloedcellen).
Interpretatie van bloedonderzoek
Referentienota: acute lymfatische leukemie = ALL; Acute myeloïde leukemie = LMA; Chronische lymfatische leukemie = LLC; Chronische myeloïde leukemie = CML.- De meeste patiënten vertonen enige abnormaliteit in de bloedtelling. De perifere uitstrijk vertoont de aanwezigheid van ontploffingen bij patiënten met acute leukemieën . Bij de karakterisering van de vormen van ALL is het noodzakelijk om gebruik te maken van immunologische technieken voor een volledige diagnostische definitie, in tegenstelling tot de AML, waar de morfologie en de cytochemie voldoende indicatief zijn, om de verschillende subtypes te onderscheiden.
- Om CLL te diagnosticeren, moet een variabele graad van lymfocytose aanwezig zijn (hoog aantal lymfocyten tussen 10.000 en 150.000 / mm3). Het absolute aantal neutrofielen is meestal normaal; het aantal rode bloedcellen en bloedplaatjes is licht gedaald. Volgens de criteria gecodificeerd door de FAB-groep ( Frans-Amerikaans-Brits, die morfologische en cytochemische karakters organiseert in schema's die het mogelijk maken om verschillende soorten leukemie te classificeren), wordt een aandoening om de diagnose van CLL te bevestigen vertegenwoordigd door de aanwezigheid van atypische lymfocytelementen (prolymfocyten). immunoblasten en lymfoblasten) minder dan 10% in de leukocytformule. Verder is het mogelijk rijpe lymfocyten met schaars en niet-granulair cytoplasma en de aanwezigheid van schaduwen van Grumprecht te detecteren (expressie van breuk van traumacellen, een typische bevinding van CLL).
- CML wordt gedefinieerd als het aantal witte bloedcellen: de bloedtelling vertoont een leukocytose die kan variëren van 20 tot 300 x 109 / l WBC (WBC = aantal witte bloedcellen per liter bloed). De morfologische evaluatie van perifeer bloed onthult rijpe en onrijpe elementen van de neutrofiel granulocytenreeks en een toename in het aantal eosinofielen, monocyten en / of in het bijzonder basofielen wordt vaak waargenomen. In tegenstelling tot de leukemische klonen van AML, zijn deze cellen volwassen en functioneel. Het aantal bloedplaatjes kan normaal zijn (in 60% van de gevallen), verhoogd (30%) of verlaagd. Een beeld van bescheiden bloedarmoede kan gepaard gaan met bevindingen van leukocytose en / of trombocytose. Leukocyt alkalische fosfatase is in het algemeen verminderd of afwezig. Andere bruikbare laboratoriumbevindingen voor diagnose kunnen worden weergegeven door de in het algemeen hoge niveaus van uricemie en serum-LDH.
- Om de AML te classificeren, worden geschikte panoptische vlekken (die de gelijktijdige waarneming van alle bloedcellen mogelijk maken) van perifeer bloed en beenmerguitstrijkjes gebruikt voor de morfologische karakterisering. LMA wordt ook gediagnosticeerd door bewijs van bepaalde enzymatische activiteiten en de aanwezigheid van bepaalde stoffen waarvan wordt aangenomen dat ze specifiek zijn voor bepaalde celtypen (cytochemische karakterisering).
Bot- en ruggenmergonderzoek
Beenmerg kan op twee verschillende manieren worden ingenomen:
- Beenmergbiopsie
- Beenmerg aspiratie
Beide procedures, uitgevoerd onder lokale anesthesie, bestaan uit een punctie van het bot (ter hoogte van de iliacekam, van het sternum of van het dijbeen) om een kleine hoeveelheid bloed uit het beenmerg te nemen, en een klein stukje bot in het geval van een biopsie. .
De arts zal met behulp van de microscoop het monster onderzoeken om de aanwezigheid van tumorcellen te identificeren: de beenmergnaald maakt een cytologisch onderzoek mogelijk, terwijl de biopsie een histologische karakterisering mogelijk maakt. Het genomen beenmergmonster kan ook worden onderworpen aan ander diagnostisch onderzoek: morfologisch onderzoek (microscopische identificatie van de blasten), cytochemie, flowcytometrie, cytogenetica en moleculaire biologie. Beenmergaspiratie en biopsie van het beenmerg maken het mogelijk om het type leukemie te identificeren en het type therapeutische strategie vast te stellen dat moet worden vastgesteld.
Een diagnostisch onderzoek dat soms wordt gebruikt om de evaluatie van acute lymfoblastische leukemie en acute myeloïde leukemie te evalueren, is rachicentesis, die bestaat uit een lumbaalpunctie (in de onderrug); met behulp van een dunne naald ingebracht tussen de laatste twee wervels, wordt een monster van hersenvocht genomen (vloeistof die de ruimten rond de hersenen en het ruggenmerg opvult). Het liquor-monster zal in het laboratorium worden onderzocht, op zoek naar tumorcellen of andere tekenen van verandering.
Interpretatieve opmerkingen over beenmergonderzoek
- De analyse van een beenmergmonster bepaalt de diagnose van leukemie. De morfologie van de ontploffingen maakt het mogelijk onderscheid te maken tussen ALL en LMA .
- Beenmerg, in ALL, presenteert zich over het algemeen met een homogeen en opvallend infiltraat door lymfoblasten, klein en met slecht cytoplasma, die de normale elementen van het beenmerg vervangen. Voor de diagnose van AML moet 30% van de kernhoudende cellen in het aspiraat uit ontploffingen van myeloïde oorsprong bestaan.
- Myeloblasten worden gekenmerkt door de lichamen van Auer, die meerdere clusters van korrelig blauwgrijs materiaal zijn, die langwerpige naalden vormen, zichtbaar in het cytoplasma van leukemische klonen. De aanwezigheid van Auer-lichamen is een diagnose voor de AML, omdat deze structuren niet in de ALL verschijnen.
- Bij CLL is de doorbloeding van het beenmerg van de lymfocyten infiltratie variabel tussen 40% en 95% van de totale cellen.
- In het geval van CML onthult het beenmergaspiraat een uitgesproken hypercellulariteit met hyperplasie van de granulocytenreeks en vaak ook met megakaryocyten. Beenmergbiopsie bevestigt myeloïde hyperplasie met een opmerkelijke vermindering van het erytroïde compartiment en met vrijwel totale verdwijning van de adiposecomponent. De textuur van de reticulaire vezels van het beenmerg kan normaal zijn of enigszins toenemen (mergfibrose correleert met de meer gevorderde stadia van het neoplasma).
Immunofenotypische analyse
Multiparametrische flowcytometrie, toegepast op de cellen die aanwezig zijn in een bloed- of beenmergmonster, maakt een meer diepgaande karakterisering van de celpopulatie mogelijk die betrokken is bij de pathologie: immunofenotypering, volgend op labeling met monoklonale antilichamen, maakt de identificatie van specifieke antigenen mogelijk oppervlak, waardoor het typen van klonen mogelijk wordt (onderscheidt bijvoorbeeld de monoklonale uitbreiding B of CD5 + in de LLC).
Interpretatieve opmerkingen bij de immunofenotypische analyse
- Bij lymfoïde leukemieën maakt de bepaling van het immunofenotype de karakterisering van de lymfocyten mogelijk: met de cytofluorimetrie wordt de oorsprong van de lymfoblasten geïdentificeerd (onderscheidt de B-cellen van de T). CLL brengt enkele oppervlakteantigenen tot expressie zoals CD38, CD19, CD20, CD23, CD52 enz. Bovendien maakt cytometrie de demonstratie van de aanwezigheid van oppervlakte-Ig en van de monoklonale expressie bij lymfoïde leukemieën mogelijk (voorbeeld: alle cellen brengen alleen lichte ketens van het Ig-type K of alleen type A tot expressie). De tumorcellen komen overeen met een ondergeschikte subpopulatie van B-cellen die immunoglobuline M (IgM) en immunoglobuline D (IgD) of het CD5 + -antigeen geassocieerd met de T-klonen op het celoppervlak tot expressie brengen.
- Sommige specifieke antigenen van de myeloïde afstamming, zoals CD13, CD33, CD41 etc. zijn gebruikt om AML te diagnosticeren: de bepaling van het immunofenotype door het gebruik van monoklonale antilichamen vertoont meer of minder specifieke oppervlakte- en / of cytoplasmatische markers, waarmee de verschillende stadia van cellulaire differentiatie geïdentificeerd kunnen worden.
Cytogenetische en moleculaire analyse
In het laboratorium worden de chromosomen, genen en expressie van de transcripten onderzocht, genomen uit bloedcellen, beenmerg of lymfeklieren, om het type leukemie vast te stellen.
- Conventionele cytogenetische analyse (reconstructie van het karyotype): onderzoek dat de aanwezigheid van chromosomale afwijkingen in pathologische cellen detecteert. Deze analyse erkent de "primaire" anomalieën (aanwezig in alle abnormale cellen), verantwoordelijk voor de vroege stadia van transformatie. Identificeert de "secundaire" veranderingen die verantwoordelijk zijn voor de fasen van klonale evolutie. Het moet laesies identificeren die niet relevant zijn voor de pathogenese van de ziekte, omdat het een eenvoudige uitdrukking is van genetische instabiliteit.
- Moleculaire cytogenetische analyse : FISH (fluorescente in situ hybridisatie) is een onderzoek dat cytogenetische expertise en moleculaire technieken combineert. De probes gemarkeerd met fluorochromen maken het mogelijk om in de chromosomen of in de interphase-kernen de aanwezigheid van een DNA-sequentie in de orde van grootte tussen tientallen en honderden Kb te detecteren.
- Moleculaire biologie technieken : PCR (gevoelige analytische techniek, die de aanwezigheid van "zeldzame" cellen detecteert), RT-PCR (PCR voorafgegaan door reverse transcriptie) etc.
Interpretatieve opmerkingen over cytogenetische en moleculaire analyse
- Voor de diagnose van chronische myeloïde leukemie zijn cytogenetische tests onmisbaar. Het Philadelphia-chromosoom is detecteerbaar in 90-95% van de gevallen van CML. Het gebruik van FISH (fluorescente in situ hybridisatie) met behulp van specifieke probes voor de BCR- en ABL-genen, maakt het mogelijk om de positieve Ph-kloon te kwantificeren. De RT-PCR-analyse definieert het type BCR / ABL-transcript. In het bijzonder heeft de gedetailleerde analyse van de drie verschillende transcripten (p210, p190, p230), dus van de verschillende anomale eiwitten, toegestaan te documenteren dat deze vaker geassocieerd zijn met verschillende fenotypen van ziekte: p210 - frequent in CML, zeldzaam in ALL ; p190 - frequent in ALL, zeldzaam in CML, zeldzaam in AML; p230 - CML met de uitgesproken aanwezigheid van een volwassen granulocytenpopulatie.
- De AML wordt gekenmerkt door talrijke chromosomale anomalieën die zijn en nog steeds worden geïdentificeerd: deze laten op een bepaalde manier de novo leukemieën (met primitieve aanvang) van secundaire kenmerken te onderscheiden. De cytogenetische en moleculaire veranderingen vormen daarom een nauwkeurige referentie om specifieke markers van de verschillende typen AML te identificeren, die belangrijk zijn voor de diagnose en voor de prognostische implicaties.
- Cytogenetische analyse van de LLA onthult de aanwezigheid van klonale chromosomale aberraties bij 90% van de patiënten. 30-50% van de vormen van ALL hebben een pseudodiploïde karyotype, terwijl 30% een hyperdiploïde structuur heeft (veranderingen in het aantal chromosomen). De meest voorkomende structurele aberraties zijn: t (9; 22), t (4; 11), t (8; 14) t (1; 19) t (11; 14) t (7; 14), 6q- .
- De cytogenetische abnormaliteiten gevonden in de CLL omvatten: +12 (trisomie van chromosoom 12 aanwezig in 25% van de gevallen), 14q +, structurele veranderingen van chromosomen 13, 11, 6, 17 (in het bijzonder, deletie van de lange arm van chromosomen 13, 6 en 11 en de deletie van de korte arm van chromosoom 17). Onder de biologische factoren die zich hebben voorgedaan, hebben we vastgesteld: de mutatie van de genen die de productie van Ig regelen, de expressie van het ZAP-70-eiwit (tyrosinekinase tot expressie gebracht in normale T-lymfocyten: een van de mutaties leidt tot een slechtere prognose), de expressie van p53-oncogen.
- In ALL zijn de abnormaliteiten die doorgaans worden gevonden: de translocatie t (8; 21) tussen de chromosomen 8 en 21, die de oorsprong van een moleculaire marker AML1 / ETO bepaalt; t (15; 17) en de moleculaire mutatie PML / RAR alfa; veranderingen met betrekking tot de 11q23 chromosomale band en chromosoom 3.
De arts kan tijdens de formulering van de diagnose andere analyses voorschrijven in verband met de manifestatie van symptomen en het type leukemie. Deze tests kunnen bijvoorbeeld worden geassocieerd met een thoraxfoto en een echografie van de buik om een zwelling van de lymfeklieren of andere symptomen, zoals een toename van de grootte van de lever of milt, te benadrukken.
