Door Dr. Mara Cazzola
epidemiologie
Chronisch nierfalen is een probleem voor de volksgezondheid. Tegenwoordig is het in de wereld mogelijk om een incidentie van meer dan 2 miljoen nieuwe patiënten te registreren, maar de WHO verklaart dat deze trend voortdurend groeit. Naar schatting zal in 2020 alleen al in China dialyse meer dan 1 miljoen zijn, terwijl maar liefst 30 miljoen door een nierziekte als gevolg van hypertensie worden getroffen.
Metabole veranderingen
Een patiënt met stadium-V-nierinsufficiëntie wordt "uremisch" genoemd. Uremie is een term die etymologisch is samengesteld uit twee woorden: "ouron", van het Grieks, wat urine en "haima" betekent, bloed. De term verwijst naar de metabole en hydro-elektrolytische veranderingen die verband houden met de ernst van deze klinische toestand. Een uremische patiënt moet worden geconfronteerd: veranderingen in de waterbalans, gebrek aan natriumuitscheiding, een mogelijk uiterlijk van hyperkaliëmie, metabole acidose, hypertensie, insulineresistentie, veranderingen in calcium / fosformetabolisme, verminderd chemotactisch en fagocytisch vermogen van immuuncellen, progressieve bloedarmoede en cognitieve stoornissen (zoals geheugenverlies, slechte concentratie en onoplettendheid) waarbij zowel het CZS als de SNP betrokken zijn, veranderingen in het lipidemische beeld met betrekking tot de concentraties van cholesterol, HDL, LDL, triglyceriden en homocysteïne, vaak verergerd door micro- en macro albuminurie en door een negatieve stikstofbalans die vaak leidt tot een vermindering van de spiermassa.
Dieet in de uremische patiënt
Een uremische patiënt krijgt vervangende therapie toegewezen. Om de door uw nefroloog voorgestelde medische behandeling, zeer persoonlijk en ad hoc, te volgen, is deze patiënt essentieel voor het zo goed mogelijk behouden van de gezondheidstoestand en het optimaliseren van de kwaliteit van zijn leven. Zodra u substitutietherapie (de timing van toegang tot dialyse wordt besloten door de arts en het personeel) ingaat, stopt de conservatieve, daarom ondergaan het dieet en de eetgewoonten van deze patiënten belangrijke en aanzienlijke wijzigingen.
De calorie-eiwitaanbevelingen voorgesteld door voedingsboeken en Europese richtlijnen zijn verschillend op basis van de gekozen dialyse-methode (hemodialyse of peritoneale dialyse).
- Ze suggereren voor hemodialyse:
- 30-40 kcal / pro kg ideaal gewicht / dag
- Eiwitten 1, 2 g / pro kg ideaal gewicht / dag
- Fosfor <15mg / g eiwit
- Kalium <2-3 g / dag
- Natrium <2 g / dag
- Calcium: maximaal niveau van 2 g / dag
- Hoeveelheid vloeistoffen: resterende diurese + 500 ml / dag
- Voor peritoneale dialyse, in plaats daarvan:
- 30-35 kcal / pro kg ideaal gewicht / dag
- Eiwit 1, 2 - 1, 5 / pro kg ideaal gewicht / dag
- Fosfor <15mg / g eiwit
- Kalium <3 g / dag
- Natrium volgens tolerantie
- Hoeveelheid vloeistoffen: resterende diurese + 500 ml / dag + ultrafiltraat
De eiwitinname is hoger in vergelijking met een patiënt bij hemodialyse, omdat tijdens peritoneale dialyse de verliezen van deze voedingsstof opvallender zijn: in het geval van peritonitis kan er ook een verlies van 20 g zijn. Peritoneale dialyse benut de osmolariteit van glucose voor de zuivering van bloed en op deze manier vindt er een overschot aan suikerabsorptie plaats. Deze extra calorie moet worden overwogen bij de voorbereiding van het dieetplan.
De EBPG-voedingsrichtlijnen bevelen de volgende vitamine-inname aan voor patiënten die vervangende therapie volgen:
- Thiamine: 0, 6-1, 2 mg / dag
- Riboflavine: 1, 1 - 1, 3 mg / dag
- Pyridoxine: 10 mg / dag
- Ascorbinezuur: 75-90 mg / dag. Vitamine C-tekort komt veel voor, vooral bij hemodialysepatiënten
- Foliumzuur: 1 mg / dag
- Vitamine B12: 2, 4 μg / dag
- Niacine: 14-16 mg / dag
- Biotine: 30μg / dag
- Pantothenisch: 5 mg / dag
- Vitamine A: 700-900 μg / dag (supplementen worden niet aanbevolen)
- Vitamine E: 400-800IU (nuttige bijdrage om cardiovasculaire gebeurtenissen en spierkrampen te voorkomen)
- Vitamine K: 90-120 μg / dag (suppletie is niet nodig, behalve bij patiënten die antibiotica krijgen gedurende een lange behandelingsperiode en die bloedstollingsproblemen hebben)
Voor mineralen rapporteren de richtlijnen:
- Strijkijzer: 8 mg / dag voor mannen, 15 mg / dag voor vrouwen. Aanvullende innames moeten worden aanbevolen aan patiënten die worden behandeld met ESA (erytropoëse-stimulator) om adequate serumspiegels van transferrine, ferritine en hemoglobine te behouden. Orale ijzersupplementen moeten worden ingenomen tussen de maaltijden (of minstens 2 uur vóór of 1 uur later) om de opname van mineralen te maximaliseren en niet gelijktijdig met fosforchelatoren
- Zink: 10-15 mg / dag voor mannen, 8-12 mg / dag voor vrouwen. Een suppletie van 50 mg / dag wordt gedurende 3-6 maanden alleen aanbevolen voor die patiënten met duidelijke symptomen van zinkgebrek (dermale fragiliteit, impotentie, perifere neuropathie, verandering van smaakperceptie en voedselgeuren).
- Selenium: 55μg / dag. Seleniumsuppletie wordt aanbevolen bij patiënten met symptomen van een tekort: hartaandoeningen, myopathieën, schildklierdisfunctie, hemolyse, dermatitis.
Voor degenen die lijden aan chronische nierinsufficiëntie is er niet voldoende bewijs om de inname van 3-4 kopjes koffie per dag te verbieden. Verder onderzoek is nodig om de voordelen van deze stof te onderzoeken, vooral bij ouderen, kinderen en mensen met een positieve familiegeschiedenis van calciumlithiasis.
Onderzoek naar de relatie tussen de consumptie van rode wijn en nierziekte is zeer beperkt: bij patiënten met diabetische nefropathie bij substitutiebehandeling vertragen de matige consumptie van rode wijn en een dieet dat rijk is aan zowel polyfenolen als antioxidanten de progressie van nierschade. Patiënten met een nieraandoening hebben een hoog cardiovasculair risico en wijn, indien matige en gecontroleerde consumptie aanwezig is, is een geldig voedsel-accessoire dat moet worden opgenomen in een maaltijd.
Voor patiënten die dialyse ondergaan, die daarom de toevoer van kalium onder controle moeten houden, moet het volgende worden vermeden : droog en olieachtig fruit, koekjes of andere soorten snoep met chocolade, sommige soorten vis, kruiden en Kant-en-klare sauzen op de markt.
Een andere truc is om lichaamsbeweging te verrichten : het betekent niet dat je zware trainingsprogramma's volgt, maar het is voldoende om een fiets te fietsen, te wandelen of, als de fysieke omstandigheden het toelaten, zwemlessen bij te wonen. Sporters nemen kaliumsupplementen om zweten te compenseren: het volgen van een actieve levensstijl is een grote hulp bij het elimineren van kalium. In gekookte courgette, gekookte rapen, gekookte wortels, snijbiet, cichorei, aubergines, komkommers en uien is er een laag kaliumgehalte. Wat fruit betreft, kunt u veilig consumeren: aardbeien, appels, peren, mandarijnen en siroop. Sinaasappelen, kersen, mandarijnen en druiven zijn middellang in kalium.
Een dieet rijk aan eiwitten, zoals dat is aangegeven in substitutietherapie, is daarom rijk aan fosfor. Dit mineraal, voornamelijk opgenomen in melk en derivaten, eigeel, vlees en vis, heeft een aanbevolen inname van minder dan 15 mg / pro g eiwit, en een dieet met een lage inname van deze voedingsmiddelen kan leiden tot het risico van het ontwikkelen van een eiwit-calorie ondervoeding. Voedingsmiddelen zoals vis, vlees, melk en derivaten kunnen en mogen niet volledig uit de voeding worden verwijderd: de diëtist kan een dieet met voldoende proteïnen maar zonder teveel aan fosfor bereiden .
De energiedistributie van maaltijden moet worden afgewisseld met vijf dagelijkse evenementen: een ontbijt, twee snacks, één in de ochtend en één in de middag, een lunch en een diner. Bij het ontbijt is er een vast en vloeibaar voedsel; halverwege de ochtend of halverwege de middag is het essentieel om iets te eten om te voorkomen dat je de volgende hoofdmaaltijd, die te hongerig is, bereikt. Je kunt yoghurt met wat ontbijtgranen, of een infusie en een vast voedsel (beschuit of droge koekjes) aanbieden, maar je kunt je ook oriënteren op een kleine sandwich met een plakje kaas of in plakjes (de hoeveelheden moeten in verhouding staan tot de dagelijkse energie). Het is gebruikelijk voor de lunch om te bestaan uit een droge eerste gang, vergezeld van een gerecht, een bijgerecht en een portie brood, allemaal gevolgd door vers seizoensfruit. De eerste gang kan worden gekruid met plantaardige saus en deze kan één keer per week worden vervangen door vlees of vis. Als je het leuk vindt, kun je wat grutten toevoegen in kleine hoeveelheden (meestal naar smaak). Dezelfde samenstelling voor het avondeten (voorgerecht, gerecht, bijgerecht, brood en fruit): de eerste gang is in plantaardige bouillon (gemiddeld is de portie in bouillon gehalveerd in vergelijking met de droge) en de enige toegestane kruiden is de extra olie olijfolie van eerste persing, vanwege zijn belangrijke voedingswaarde (vermijd margarine en boter). Het is raadzaam om minstens twee keer per week te eten, tijdens de lunch, een eerste gang waarin de kruiden worden vertegenwoordigd door peulvruchten of een plantaardige minestrone. De porties van het voedsel moeten in verhouding staan tot de dagelijkse energiebehoefte van de patiënt, om de adequate bijdrage van zowel macro- als micronutriënten te garanderen. Voor de bereiding van een geschikt en aanvaardbaar voedingsplan moet de diëtist rekening houden met de voorkeuren van de voedingsmiddelen van chronische uremica: rood vlees, vis en gevogelte, eieren, bij hemodialyse, zijn minder welkom dan peritoneum. Op deze manier worden plezier en plezier gecombineerd met de plicht en het respect voor voedingsnormen om de meest optimale gezondheidstoestand te behouden.
Het volgen van het dieet is belangrijk
Het volgen van het dieet is essentieel voor patiënten, ongeacht de gekozen methode: het voedingsplan maakt de dialysebehandeling effectiever en verbetert de voedingsstatus van het subject.
Omdat de uremische toestand niet perfect wordt gecorrigeerd door dialysemethoden, afhankelijk van de methode die wordt gebruikt om de voedingstoestand te beoordelen, is ondervoeding bij dialyse aanwezig van 18% tot 75% en is dit een van de factoren die verantwoordelijk zijn voor hoge mortaliteit. . Het kan van twee soorten zijn:
- Caloric-protein malnutrition (Protein Energy Wasting, PEW) aanwezig van 10% tot 70% met een gemiddelde van 40% bij chronische dialysepatiënten
- Overtollige ondervoeding komt voor bij 50% van de zieke personen
De belangrijkste oorzaken van ondervoeding zijn gerelateerd aan de ernstige uremische toestand van de patiënt, de dialyse-methode die wordt toegepast (er kunnen intradialytische aminozuurverliezen zijn, infectieuze complicaties, zoals peritonitis, bloedverlies, zoals filterruptuur of langdurige toegang tot bloedingen in hemodialyse), medische therapie (inname van geneesmiddelen die misselijkheid veroorzaken, braken of de perceptie van smaak en smaak van voedsel veranderen) en tot de psychologisch-economische sfeer (uremische patiënten, vooral als het gaat om hemodialyse, zijn meestal ouderen en ze kunnen depressies, rouw, eenzaamheid, gebrek aan zelfredzaamheid en autonomie bij de voorbereiding en de aanschaf van een maaltijd onder ogen zien). Deze hoge percentages ondervoeding tonen aan dat de onderschatting van voeding in dialyse wijdverspreid is: de productie van een voedings- en voedingsvoorlichtingsprogramma wordt belemmerd door een gebrek aan interesse in voeding, economische limieten en het hoge sterftecijfer van uremische patiënten. In feite hebben deze patiënten ernstige klinische problemen waaraan de experts in het veld de voorrang geven, waardoor ze breed kunnen overschrijden in de voeding om er een moment van bevrediging van te verkrijgen.
bibliografie
- Rapport van het Mario Negri-instituut in Milaan [//www.marionegri.it/mn/it/aggiontro/news/archivionews12/comgan.html#.UVtBTjeICSo]
- Binetti P, Marcelli M, Baisi R. Clinical Nutrition Manual en Applied Dietary Sciences, Universe publishing company, herdruk 2010
- Foque D, Wennegor M, Ter Wee P, Wanner C et al., EBPG-leidraad over voeding Nephrol Dial Transplant (2007) 22, suppl 2; ii45-ii87
- DavideBolignano, Giuseppe Coppolino, Antonio Barilà et al., Cafeïne en nier: welk bewijsmateriaal nu? J RenNutr 2007; 17, (4), 225-234.
- Presti RL., Carollo C., Caimi G. Wijnconsumptie en nierziekten: nieuwe perspectieven. Voeding 2007 juli-aug; 23 (7-8): 598-602
- Renaud SC, Guéguen R, Conard P et al. Gematigde wijndrinkers hebben een lagere hypertensie-gerelateerde mortaliteit: een prospectieve cohortstudie bij Franse mannen. Am J ClinNutr 2004; 80: 621-625
- Brunori G, Pola A. Voedingsstatus bij dialysepatiënten. National Academy of Medicine: Genoa Forum service 2005
- Canciaruso, Brunori G, Kopple JD et al., Cross-sectionele vergelijking van ondervoeding bij patiënten met ambulante ambulante peritoneale dialyse en hemodialyse. Am. J. Kidney Dis 1995; 26: 475-486
- Park YK., Kim JH., Kim KJ et al. Een cross-sectioneel onderzoek dat de voedingstoestand van peritoneale dialyse en hemodialyse-patiënten in Korea vergelijkt, J. RenNutr 1999; 9 (3): 149-156
- Panzetta G, Abaterusso C. Obesitas bij dialyse en omgekeerde epidemiologie: waar of niet waar?
- G ItalNefrol 2010 nov-dec; 27 (6): 629-638
- Fouque D, Kalantar-Zadeh K, Kopple J, Cano N et al. Een voorgestelde nomenclatuur en diagnostische criteria voor eiwit-energieverspilling bij acute en chronische nierziekte Kidney International (2008) 73, 391-398
