algemeenheid
Trombocytopenische trombotische purpura ( TTP ) of het Moschowitz-syndroom is een zeldzame bloedaandoening.
Vanuit klinisch oogpunt is deze aandoening geassocieerd met trombotische microangiopathie, een aandoening die wordt gekenmerkt door de pathologische vorming van bloedplaatjesaggregaten ( trombi ) in de kleine bloedvaten van het hele organisme.
Bij trombotische trombocytopenische purpura resulteert dit in:
- Vermindering van bloedplaatjes door hun overmatige consumptie (dat is de reden waarom het " trombocytopenisch" wordt genoemd: deze cellen worden gebruikt voor bloedcoagulatie);
- Mechanische schade aan erytrocyten ( hemolytische anemie );
- Neurologische symptomen .
De presentatie is vaak acuut en zeer ernstig : als de TTP niet wordt herkend en behandeld, kan de episode in 90% van de gevallen degenereren tot het coma en leiden tot de dood .
De voorkeursbehandeling voor trombotische trombocytopenische purpura is plasmaferese (dwz de vervanging van het plasma van de patiënt door die van donoren, maar soms is het noodzakelijk om een immunosuppressieve therapie of andere interventies te overwegen.
Wat
Trombotische trombocytopenische purpura: definitie en kenmerken
Trombotische trombocytopenische purpura is een hematologische ziekte gekenmerkt door verminderde bloedplaatjes, hemolytische anemie en neurologische aandoeningen, veranderingen in nierfunctie en koorts.
De trombocytopenie wordt veroorzaakt door de verminderde enzymactiviteit van ADAMTS 13 . Dit tekort kan secundair zijn aan mutaties in het gen dat codeert voor het eiwit ( erfelijke vorm ) of het kan tijdens het leven worden verkregen, in het algemeen vanwege de eigen productie van antilichamen die tegen dit eiwit induceren ( auto-immune vorm ) .
In elk geval is de consequentie van deze disfunctie de vorming van trombus in de kleine bloedvaten van het hele organisme (daarom wordt het trombotisch genoemd ).
In de loop van het leven kunnen episodes van trombotische trombocytopenische purpura enkelvoudig of herhaald zijn .
TTP: terminologie en synoniemen
Thrombotische trombocytopenische purpura is ook bekend als het Moschowitz-syndroom, naar de naam van de arts die voor het eerst het ziektebeeld in 1924 beschreef. De pathogenese van TTP bleef echter tot de jaren tachtig niet herkend.
Trombotische microangiopathieën: wat zijn ze
Trombocytopenische trombotische purpura (TTP) kan worden beschouwd als het "prototype" van trombotische microangiopathieën (MT), dat wil zeggen occlusiestoornissen van de vaatmicrocirculatie, gekenmerkt door systemische en / of intra-nierbloedplaatjesaggregatie (trombi), waaruit zij volgen:
- Het verbruik van het aantal bloedplaatjes ;
- Hemolytische anemie als gevolg van mechanische schade aan erythrocyten.
De pathologische vorming van bloedplaatjesaggregaten (trombi) veroorzaakt niet de volledige afsluiting van het bloedvat, maar de obstructie van het lumen, waardoor een gevaarlijke afname van de toevoer van zuurstof naar verschillende organen (nieren, lever, hart, hersenen, enz.) Wordt veroorzaakt en een reeks ischemie.
oorzaken
Thrombocytopenische trombotische purpura is een multifactoriële aandoening, dat wil zeggen, het hangt af van de combinatie van verschillende bijdragende factoren. TTP komt vooral voor in de volwassenheid .
In de pathogenese van trombotische thrombocytopenische purpura is von Willebrand-factor (VWF of factor VIII) betrokken, erg belangrijk bij bloedstolling .
Aan de oorsprong van de ziekte zou een systemische endotheliale schade zijn, die resulteert in de afgifte van grote hoeveelheden VWF-multimeren, groter dan die normaal aanwezig zijn op het plasmaspiegel, die een interactie aangaan met bloedplaatjes (in de praktijk, de von Willebrand-factor accumuleert en fungeert als een aggregatiecentrum voor trombocyten).
Op dit punt, onder normale omstandigheden, komt een specifiek metaal-protease tussenbeide, ADAMTS 13, dat - als een splitsing-enzym - hoogmoleculaire multimeren afbreekt tot monomeren. Bij de meeste patiënten met trombocytopenische, verworven of familiaire trombotische purpura, is de activiteit van dit plasma-eiwit verminderd tot minder dan 5% .
Het gevolg van ADAMTS 13-deficiëntie is de persistentie van multimeren geproduceerd door endotheelcellen, die niet worden gespleten, waardoor adhesie en aggregatie van bloedplaatjes op hun oppervlak worden gepredisponeerd. Het eindresultaat is de vorming van microvasculaire trombi met veranderde bloedsomloop en multi-orgaanischemie. De complicaties van deze cascade van gebeurtenissen zijn potentieel dodelijk.
classificatie
Thrombocytopenische trombotische purpura kan worden ingedeeld in:
- Familiale vorm : het komt voor na de geboorte of in de kindertijd, met zeer lage waarden van bloedplaatjes. In het plasma van patiënten met familiaire TTP is de activiteit van ADAMTS 13 praktisch afwezig vanwege de homozygote mutatie in het gen, gelokaliseerd op chromosoom 9q34, dat codeert voor het enzym. De overgeërfde vorm van trombotische trombocytopenische purpura wordt overgedragen op een autosomale recessieve manier: de ouders zijn gezonde dragers van de mutatie, terwijl elk kind van het paar 25% kans heeft om ziek te zijn.
- Verworven vorm : komt voor tijdens de adolescentie of volwassenheid, met zeer variabele symptomen. In de acute fasen van verworven trombocytopenische trombotische purpura is de ADAMTS 13-plasma-activiteit praktisch afwezig vanwege de aanwezigheid (in 48-80% van de gevallen) van auto-antilichamen die het enzym remmen. Op andere momenten lijkt er een voorbijgaand defect te zijn in de productie of verminderde overleving van ADAMTS 13.
Thrombocytopenische trombotische purpura kan idiopathisch zijn, ook wel "zonder een bekende oorzaak" genoemd; dit type TTP vertegenwoordigt een aanzienlijk deel van de gevallen.
Een andere vorm van trombotische trombocytopenische purpura, aan de andere kant, is geneesmiddel-gemedieerd.
Verergerende en / of predisponerende factoren
Trombotische trombocytopenische purpura kan optreden in combinatie met:
- Zwangerschap en puerperium;
- Auto-immuunziekten;
- Leverziekte;
- Verspreide neoplasie;
- Ontstekingen of chronische metabole pathologieën;
- infecties;
- sepsis;
- Medicatie (waaronder ticlopidine, clopidogrel, kinidine, cyclosporine A en mitomycine C);
- Allogene stamceltransplantatie;
- Vaste orgaantransplantatie;
- Grote operatie.
Symptomen en complicaties
Thrombocytopenische trombotische purpura wordt gekenmerkt door microangiopathische hemolytische anemie, trombocytopenie, betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel, koorts en nierfalen . Niet altijd zijn al deze manifestaties aanwezig bij het begin van de ziekte.
Verder moet eraan worden herinnerd dat extrinsieke tekenen en symptomen van trombotische trombocytopenische purpura hand in hand gaan met de progressieve vorming van microthrombi in verschillende organen en weefsels, waaruit hun functionele schade resulteert.
Uremisch-hemolytisch Gasser-syndroom versus trombotische trombocytopenische purpura
Wanneer nieraandoening de overheersende eigenschap vertegenwoordigt bij presentatie van het klinische beeld, wordt de aandoening gedefinieerd als het Urine-hemolytisch syndroom van Gasser (HUS) . Het onderscheid tussen TTP en HUS is echter niet altijd eenvoudig, zelfs zo dat sommige bronnen hebben voorgesteld deze twee stoornissen te interpreteren als twee manifestaties van een enkele klinische entiteit.
Met betrekking tot de presentatie kan trombotische trombocytopenische purpura in twee soorten worden verdeeld:
- Afzonderlijke episode van trombotische trombocytopenische purpura;
- Chronische terugkerende trombocytopenische purpura.
Hoe het zich manifesteert
Trombotische trombocytopenische purpura komt het meest voor in acute vorm, snel evoluerend in sommige dagen, met prodromale symptomen die zeer variabel zijn van geval tot geval (artralgie's, pleurale pijnen, het fenomeen van Raynauld, enz.).
Wanneer een TTP-episode optreedt, zijn de volgende hematologische veranderingen meestal aanwezig:
- Bloedplaatjesopenie (op medullair niveau wordt een toename van het aantal megakaryocyten waargenomen);
- Microangiopathische hemolytische anemie : betreft de fragmentatie van erytrocyten ( schistocyten of helmcellen ).
- Hoge niveaus van serumdehydrogenase melkzuur .
De ernst van deze afwijkingen weerspiegelt de mate van microvasculaire aggregatie van bloedplaatjes.
Bovendien kan de patiënt zich in aanwezigheid van trombotische trombocytopenische purpura manifesteren:
- koorts;
- Neurologische symptomen (manifestaties die worden toegeschreven aan micro-trombotische laesies van cerebrale bloedvaten):
- verwarring;
- hoofdpijn;
- Veranderingen in gedrag;
- Focusverlies van sensorische en motorische functies: bijv parese, afasie, aandoeningen van de visus, spierzwakte, veranderde mentale toestand, enz.;
- Embolisatie herseninfarct (in sommige gevallen).
- Bloedingen van slijmoplossende bloeding:
- Kleine huidbloeding (petechiën en / of ecchymosen);
- Verlies van bloed uit de neus (epistaxis);
- Bloedend tandvlees;
- Zeer overvloedige menstruatiestromen;
- In zeldzame gevallen treedt orgaangerelateerde bloeding op;
- Huid bleekheid of, integendeel, paars (roodachtige kleur);
- Niersymptomen (oligurie, anurie, enz.);
- Buikpijn, diarree, braken en betrokkenheid van de pancreas (acute pancreatitis).
In ernstige gevallen van trombotische trombocytopenische purpura kunnen convulsies of coma voorkomen.
Nierbetrokkenheid kan leiden tot acuut nierfalen, terwijl abdominale symptomen van viscerale micro-infarcten een acuut abdomen kunnen simuleren.
Bij afwezigheid van een specifieke behandeling is de sterfte als gevolg van TTP ongeveer 90%.
diagnose
TTP: hoe wordt de diagnose gesteld?
De diagnose van trombotische trombocytopenische purpura is gebaseerd op de aanwezigheid van klinische symptomen en bloedtesten, uitgevoerd door uitsluiting met betrekking tot andere soortgelijke pathologieën.
Op dit moment proberen we een test te ontwikkelen op basis van de dosering ADAMTS 13 .
Trombotische trombocytopenische purpura: laboratoriumbevindingen
In aanwezigheid van trombotische trombocytopenische purpura vertonen bloedtesten de volgende wijzigingen:
- Bloedplaatjestelling : het is gemarkeerd (trombocytenaantal <50.000 eenheden per μl) en op het niveau van het beenmerg wordt een toename van het aantal megakaryocyten waargenomen;
- Hemolytische anemie : altijd aanwezig, in veel gevallen ernstig (hematocriet <20%, hemoglobine <10 g / dl). Bloedarmoede omvat de detectie van schistocyten bij de uitstrijk van het perifere bloed: deze cellen worden gevormd door de turbulente stroming in de gedeeltelijk afgesloten gebieden van de microcirculatie, door bloedplaatjesaggregatie hoofdzakelijk door ischemisch of necrotisch weefsel, in plaats van door cellysis. Hemolytische anemie is ook geassocieerd met de aanwezigheid van reticulocytose en kernhoudende erytrocyten;
- Verhoging van LDH en indirecte bilirubinemie ;
- Negatieve Coombstest (zowel direct als indirect).
Ook kan aanwezig zijn:
- Leukocytose met onvolgroeide vormen;
- Hoge niveaus van bloedureumstikstof en serumcreatinine;
- Verlaagde of onbetrouwbare niveaus van haptoglobine.
therapie
Trombotische trombocytopenische purpura: wat zijn de kansen op interventie?
Momenteel zijn de behandelingen die momenteel beschikbaar zijn voor het behandelen van de acute episode van trombotische trombocytopenische purpura:
- Plasma-uitwisseling (PEX) : transfusieprocedure die bestaat uit het vervangen van het plasma van de patiënt door donorplasma om de verwijdering van anti-ADAMTS-antilichamen 13 te verkrijgen. De plasma-uitwisseling wordt dagelijks herhaald totdat het raamwerk wordt genormaliseerd. Plasma-uitwisselingstherapie vermindert de mortaliteit van TTP tot 20%.
- Directe infusie van bevroren plasma, altijd afgeleid van donors.
Deze procedures kunnen verband houden met behandelingen met corticosteroïden of immunosuppressiva .
In sommige gevallen is het noodzakelijk om te interveniëren met de verwijdering van de milt ( splenectomie ) om de productie van anti-ADAMTS auto-antilichamen te verstoren 13.
Tijdige en effectieve behandelingen kunnen de mortaliteit aanzienlijk verminderen. Dagelijkse transfusietherapie en immunosuppressie van het geneesmiddel induceren remissie van trombotische trombocytopenische purpura, maar de mogelijke complicaties met betrekking tot microtrombose blijven hoog.
