algemeenheid
Carotisstenose is een ziekte die het arteria carotis-arterieel beïnvloedt.
De term stenose duidt in dit geval een vermindering van de bloedvatafmeting aan, waardoor de bloedstroom stroomafwaarts van de vernauwing wordt verminderd; het volgt een staat van lijden van de organen die het bereikt, vanwege een gebrek aan zuurstof en voedingsstoffen die door het bloed worden gedragen.
De belangrijkste oorzaak van stenose van de halsslagader is atherosclerose, een specifieke vorm van aderverkalking die de grote bloedvaten aantast.
Wat is stenose van de carotide. Pathologische anatomie
De stenose (van het Griekse στενόω ‰, smal) van de halsslagader is de vernauwing van het vasale lumen van de carotide. Alvorens verder te gaan met de gedetailleerde beschrijving van de pathologie, is het nuttig om kort de anatomie van het halsslagadersysteem te herinneren. Dit laatste bestaat uit:
- Twee veel voorkomende halsslagaders, rechts en links.
- Twee takken voor een gemeenschappelijke arteria carotis: de interne en externe halsslagader .
- Collaterale takken, die ontstaan uit de interne en externe carotiden.
Het caroticadesysteem gaat door zijn verschillende vertakkingen de cerebrale districten en de delen van het hoofd doorspoelen die overeenkomen met het gezicht en de ogen. De gedeeltelijke of totale occlusie van de halsslagader resulteert in een fenomeen van het ischemische type dat de geperfundeerde weefsels beïnvloedt, omdat de stroomsnelheid van het bloed dat door het hart wordt gepompt in gevaar wordt gebracht. De uitkomst van een occlusie van de halsslagader is duidelijk dramatisch, omdat niet-zuurstofhoudende weefsels necrose ondergaan (celdood). Necrose van de weefsels kan worden gevolgd door een beroerte en, wanneer de stenose van de halsslagader ernstig is, de dood van het zieke individu.
Uit de studies van de pathologische anatomie (dat wil zeggen over hoe een weefsel of orgaan wordt aangetast door een pathologie), uitgevoerd op de carotiden die zijn aangetast door stenose, zijn de volgende kenmerken naar voren gekomen:
- Occlusie komt vaker voor in de linker halsslagader, die rechtstreeks uit de aortaboog in de thorax ontstaat. De reden is de volgende. Atherosclerose beïnvloedt bij voorkeur de grote bloedvaten en, in het geval van de linker halsslagader, de directe verbinding met een groter vat maakt het vat vatbaar voor risico's van stenose, van atheromateuze oorsprong, hoger dan de rechter halsslagader; de laatste wordt namelijk geboren uit de anonieme slagader, die op zijn beurt afkomstig is van de aortaboog.
- Hersenletsel, als gevolg van ischemie, zijn meer of minder gemarkeerd op basis van de mate van vernauwing van de halsslagader. Er is een directe evenredigheid: een grotere afsluiting van het vat betekent daarom een ernstiger schade en een voortschrijdende verslechtering van de symptomen.
- Occlusies komen meestal voor op het niveau van de vertakkingen en aan de oorsprong van de collaterale takken van de halsslagaderen.
Carotisstenose is een typisch mannelijke pathologie, omdat atherosclerose, de hoofdoorzaak van stenose, mannen meer treft dan vrouwen. Bovendien is het een pathologie die niemand spaart, omdat atherosclerose een aandoening is die vroeg of laat elk individu treft.
Oorzaken van stenose van de carotis. pathofysiologie
De hoofdoorzaak van carotisstenose is atherosclerose, een bepaalde vorm van arteriosclerose, die bij voorkeur arteriële bloedvaten van groot kaliber beïnvloedt. Atherosclerose wordt gekenmerkt door het uiterlijk, op het niveau van de intieme gewoonte en de binnenste lagen van de middelste laag van het slagaderlijke vat, van een gedetecteerde plaque met precieze contouren. Deze focus wordt een atheroma genoemd . Het atheroma heeft een fibrolipideconsistentie : de vezelachtige component is het gevolg van een proliferatie van het vezelachtige bindweefsel ("cicatriciaal" weefsel); de lipidencomponent komt in plaats daarvan uit het bloedplasma en bestaat uit cholesterolkristallen, triglyceriden en vetzuren.
Het begin van een atheroma is te wijten aan verschillende factoren, die allemaal even belangrijk zijn. De bekendste zijn:
- hypertensie
- zwaarlijvigheid
- roken
- hypercholesterolemie
- Sedentaire leven
- suikerziekte
- veroudering
Het atheroma, dat zich ontwikkelt op het niveau van de intieme gewoonte van het vat, ontstaat als gevolg van een onbalans tussen de vaatwand en bloed dat in het lumen van de ader circuleert. Met andere woorden, de factoren die atherosclerose induceren, veroorzaken dat de bloedstroom in het vat zodanig wordt veranderd dat een laesie in de vaatwand, dat wil zeggen in het endotheel, wordt gegenereerd. De laesie creëert een inflammatoire situatie en trekt bloedplasmacellen, zoals rode bloedcellen en witte bloedcellen, waarvan de interventie de eerste kleine plaque genereert. Hoge bloeddruk veroorzaakt bijvoorbeeld een wervelende stroming in de slagaders. Dit verklaart waarom de atheromen zich op een electieve manier ontwikkelen waar er halssyndacten zijn: hier zijn de spanningen waaraan het vat wordt blootgesteld superieur. Een ander voorbeeld van instabiliteit in de relatie tussen de binnenwand van de halsslagader en het bloed betreft veroudering, een gebeurtenis die elk individu treft. Het vermindert de elasticiteit en contractiliteit van de slagaders, waardoor de doorbloeding wordt gewijzigd.
Het beeld is ook verrijkt met de vorming, op atheroma-niveau, van een trombus . Thrombus is een vaste massa van bloedcellen. Het gevolg is natuurlijk, omdat er bij het ontstaan van een laesie ook bloedplaatjes of trombocyten worden opgeroepen en factoren die het coagulatieproces beïnvloeden. Deze actoren combineren om de verdikking van het atheroma te vergroten. Op dit punt vernauwt het lumen van het arteriële vat van de halsslagader verder.
Om de situatie nog erger te maken, is het de mogelijkheid dat de trombus zich afscheidt in kleinere deeltjes die verloren gaan in de bloedbaan. Deze vrije deeltjes, emboli genaamd, kunnen de hersenen bereiken en de processen van cerebrale ischemie en beroerte versnellen .
Andere oorzaken van carotide stenose zijn:
- Aneurysma
- Fibromusculaire dysplasieën
- arteritis
- knikken
- Coilen
Symptomen en symptomen
Een klinisch teken van een carotide stenose is de afwezigheid van pulsaties in het getroffen vat. De verificatie wordt uitgevoerd door palpatie en heeft een zekere mate van onzekerheid. In feite kan pulsatie ook aanwezig zijn in samenhang met een versmalling van de halsslagader.
Het belangrijkste teken dat een carotisstenose kenmerkt, is de zogenaamde transiënte ischemische aanval, ook bekend als TIA . Het is gedefinieerd als van voorbijgaande aard, aangezien het een tijdslimiet heeft: niet meer dan 24 uur. De ischemische aanval vindt plaats op het niveau van de hersenen, het gelaat en het oculair, dat wil zeggen de gebieden die niet voldoende worden gevoed door de verstopte halsslagader. De klinische symptomen manifesteren zich, dankzij de TIA, met:
- Verlies van ledematencontrole: hemiplegie van de zijde tegenovergesteld aan die van de verstopte halsslagader. Dit wordt verklaard omdat - bijvoorbeeld - de rechter hemisfeer van de hersenen, besproeid door de rechter halsslagader, de ledematen van de linkerkant van het lichaam bestuurt.
- Moeilijk spreken : de taal wordt soms onbegrijpelijk.
- Gezichtsproblemen : gespleten of wazig zien. Mogelijke blindheid, die zich aanvankelijk voordoet met een zwarte of grijze sluier die voor het oog valt. In dit geval bevindt het aangetaste oog zich aan dezelfde kant als de verstopte halsslagader.
- Het niet coördineren van het lopen.
- Parese van het gezicht.
Als de stenose ischemische schade van grotere omvang met zich meebrengt, die tot 3 dagen aanhoudt, spreken we van RIND, dat zijn reversibele ischemische neurologische gebreken . De symptomen zijn vergelijkbaar met die van TIA.
Ten slotte, als de afsluiting van de halsslagader ernstig is en bijna, of helemaal niet, is het resulterende symptoom ischemische beroerte of beroerte . De consequenties zijn duidelijk en niet langer van voorbijgaande aard: het individu, dat hierdoor wordt beïnvloed, verliest volledig de gevoeligheid, het bewegingsvermogen en de verschillende functies die worden beheerst door de gebieden die niet meer worden geoxygeneerd door de bloedstroom. In de meeste gevallen leidt deze situatie tot de dood.
diagnose
Een eerste diagnose van carotisstenose kan worden gebaseerd op de monitoring, door middel van eenvoudige palpatie, van de halsslagaderpuls. De afwezigheid van pulsatie bij een van de twee carotiden kan betekenen dat er een occlusie bestaat.
Een belangrijke test is het zogenaamde halsslagaderteken, dat nuttig is om niet alleen de aanwezigheid van stenosen vast te stellen, maar ook welke van de twee carotide-paden is afgesloten. Het bestaat uit het afwisselend samenpersen van een van de twee halsslagaderen, waardoor de bloedstroom die door het halsslagader stroomt wordt onderbroken. Als de gecomprimeerde halsslagader gezond is, na een tijd variërend van 10 tot 30 seconden, vertoont de patiënt tekenen van malaise, bleekheid en bewustzijnsverlies. Als de gecomprimeerde halsslagader de al afgesloten is, manifesteert de patiënt geen symptomen, aangezien de tegengestelde manier, patent, de lagere instroom, als gevolg van de stenose, compenseert voor de cerebrale districten.
Instrumentele diagnostische tests bestaan uit:
- ecodoppler
- Digitale angiografie
- Angioscanner
- angio
Ecodoppler . Dit is een niet-invasieve test, nuttig voor de arts om de positie van de atheromateuze plaque en de mate van stenose te bepalen, dat wil zeggen wanneer het lumen is gekrompen. In feite is het een methode die het mogelijk maakt om via een echografie de morfologie van de vaatwanden te observeren en eventuele anomalieën te identificeren; via een doppler is het daarentegen mogelijk om met een echografische analyse de hemodynamische situatie, dwz de snelheid van de bloedstroom, in het gebied van de halsslagader beïnvloed door de plaque te evalueren. Dit laatste gegeven, dat wil zeggen wat het bloed aflegt in het punt van occlusie, onthult de mate van stenose van de atheromateuze plaque.
Digitale angiografie . Het is de meest nauwkeurige enquête en is nuttig voor het beoordelen van de mate van stenose. Het bestaat uit het injecteren van een gejodeerd contrastmiddel in de arteriële circulatie, door middel van een katheter. De katheter wordt in het te onderzoeken gebied geleid. In dit gebied wordt het katheterpad gevolgd door radiografische apparatuur, die de interne structuur van de halsslagader toont.
Computertomografische angiografie of CT-angiografie . Het is gebaseerd op het scannen van het halsslagadergebied. De beelden, verkregen door radiografische instrumentatie, tonen de driedimensionale structuur van de halsslagaderholtes. Vereist injectie van een jodiumhoudend contrastmiddel.
Angio-magnetische resonantie beeldvorming of angiografie . Het onderzoek maakt gebruik van een paramagnetisch contrastmiddel dat in de patiënt wordt geïnjecteerd. Het maakt het mogelijk om de plaats en de omvang van veranderingen in het vasale lumen van de carotis te bepalen.
therapie
De farmacologische therapie is nuttig om de symptomen van de patiënt te verbeteren of om hun achteruitgang te voorkomen, maar "past" geen laesie aan, zoals het atheroma, dat aanwezig is op de bloedvaten. Het voorziet in het beheer van:
- Bloedverdunnende medicijnen . Ze worden gebruikt om de vorming of verslechtering van de trombi die aanwezig zijn in de gebieden die door de atheromen worden aangetast, te vermijden. De verslechtering van een trombus kan, zoals eerder gezegd, degenereren in een embolie. Om het bloed te verdunnen, kan de patiënt het volgende krijgen:
- Bloedplaatjesaggregatieremmers. Bloedplaatjesaggregatie en klontvorming nemen af. Een van de meest gebruikte is aspirine.
- Anticoagulantia. Ze werken op stollingsfactoren. Ze moeten met voorzichtigheid worden gebruikt, vóór de operatie of als de patiënt lijdt aan andere ziekten waarvoor een behandeling met anticoagulantia nodig is. Een van de meest gebruikte is de coumadin.
- Geneesmiddelen die de evolutie van atheromateuze plaque beperken
- De lipidenverlagende middelen. De snelheid van cholesterol en triglyceriden in het bloed neemt af, dwz de lipiden die bij plaquevorming werken.
- De anti-diabetische. Ze zijn geïndiceerd voor diabetici. Diabetes is een aandoening die vatbaar is voor carotisstenose.
- Het bloeddrukverlagend. Ze dienen om de bloeddruk te normaliseren. De vortex-bloedstroom, gegenereerd door hypertensie, begunstigt de laesie van het intieme vat van de vaten en de daaruit volgende vorming van atheromateuze plaques.
Chirurgie daarentegen is de enige therapeutische benadering die nuttig is voor het herstellen van de normale bloedstroom in de verstopte halsslagader.
Er zijn twee soorten interventies mogelijk:
- Endarterectomie . Deze operatie elimineert de atheromateuze plaque en eventuele klonten en residuen, gerelateerd aan respectievelijk trombi en embolie.
- Angioplastiek en stent van de halsslagader . De operatie dient om de atheromateuze plaque af te weren, waardoor de normale grootte van het lumen van het carotide-bloedvat opnieuw wordt vastgesteld. Het wordt beoefend onder lokale anesthesie. De vaatchirurg werkt met behulp van twee katheters : de ene is voorzien van een metalen gaas ( stent ) en een andere van een ballon . Door hen in de arteriële bloedsomloop te brengen en het door het atheroma getroffen gebied te bereiken, zorgt de arts ervoor dat de normale diameter van de verstopte halsslagader wordt hersteld door middel van de ballon, en die vergroting wordt gehandhaafd door middel van het metalen gaas. De ballon wordt alleen opgeblazen zodra de katheter in het gebied is gebracht dat door de plaque is aangetast. Later zal het worden verwijderd.
Chirurgie is noodzakelijk wanneer de occlusie van de halsslagader meer dan 70% van het vaatlumen treft. Hetzelfde geldt voor gevallen waarin, hoewel de krimp lager is in percentage, de symptomatologie voorziet in de mogelijkheid van kritieke situaties, zoals TIA, RIND of beroerte. Bij afwezigheid van deze ernstige symptomatische aandoeningen en bij stenosesnelheden van minder dan 70%, is de interventie geen prioriteit. De reden is te wijten aan de extreme delicaatheid van chirurgische operaties waarbij de halsslagader betrokken is. Wanneer de patiënt een vergevorderd stadium van carotisstenose heeft, overschrijden de risico's die gepaard gaan met de operatie niet de risico's die een beroerte zouden kunnen veroorzaken. Daarom is plaque geëlimineerd.
