Door Dr. Andrea Gizdulich
De meest recente kennis van neuromusculaire fysiopathologie heeft aangetoond dat temporo-mandibulaire artropathieën de uitdrukking zijn van een meer algemeen beeld van stoornis dat het gehele stomatognatische systeem beïnvloedt en ook andere systemen kan omvatten.
De meest algemeen gevonden verandering is de intracapsulaire pathologie die klinisch begint met een kleine trilling of ruis, die helderder is, meer merkbaar in de orale openingsfase maar ook aanwezig is in de sluiting die is gedefinieerd, met een onomatopoeische "klik" -term. Het ontstaan van deze schijfcondylaire incoördinaties is te vinden in de afwijkende gebitsaanpassing die de pathologische mandibulaire houding activeert en ondersteunt, waardoor het spiergewrichtssysteem in de best mogelijke balans wordt gedwongen. Het verlies van deze precaire balans in het gewricht en daarmee het uiterlijk van de volwaardige pathologie zal te wijten zijn aan het uitputten van persoonlijk aanpassingsvermogen en bijgevolg aan het instorten van de ondersteuningsstructuren. Het is namelijk terugkerend dat de pathologische dentale occlusie optreedt bij geforceerde mandibulaire retrusie met terugschuiven van de condylus en als gevolg daarvan strekken van de externe pterygoide spier en van de intra- en extracapsulaire structuren. Vanuit prognostisch oogpunt wordt het tijdstip van onderschepping van de gezamenlijke problematiek die een dominante rol speelt in de evolutie van de anatomische schade die vaak vrij is van pijn, daarom uiterst onderschat. Op het theoretische niveau kan elke verandering van de dentale occlusie leiden tot een morfofunctionele degeneratie van de temporomandibulaire gewrichten; deze specifieke klinische expressie wordt echter vaak gevonden bij patiënten met aanzienlijke verticale dimensieverliezen. Niettemin zijn er zeldzame gevallen waarin het mogelijk is om een mandibulaire dislocatie in matige mate te verifiëren, zonder verlies van verticale dimensie, maar voldoende om de gewrichtsaandoening te genereren. Voor dit doel werd een 69-jarige vrouw onderzocht die klaagt over een klein geluid aan de linkerkant van het kaakgewricht. De anamnese toont ook de aanwezigheid van pijn die naar het gewricht zelf wordt verwezen met bestraling naar het ipsilaterale oor. De symptomatologie lijkt van zeer recent begin te zijn, dat is bijna gelijktijdig met de realisatie van een gefixeerde prothetische reconstructie tegen de tweede premolaar boven in de linkerbovenhoek die enkele weken eerder werd voltooid door een tandarts-collega. De palpatie van de articulaire regio's onthult de aanwezigheid van een openingsklik tegen het linker gewricht met een bescheiden tederheid van de retrodiscale weefsels onderzocht in maximale opening. Geen spiertederheid werd waargenomen in de kauw- en cervicale spieren.
een geautomatiseerde scan van de mandibulaire bewegingen werd uitgevoerd om de aanwezigheid van veranderingen in de gebruikelijke paden die te wijten waren aan mechanische obstakels in de beweging van de gewrichtskoppen te verifiëren en te meten zonder tussenkomst van de operator. Deze studie werd verrijkt door de simultane analyse van de snelheid van de maximale openingsbeweging van de mond en de daaropvolgende sluiting. De geformuleerde veronderstelling is die van het met voldoende nauwkeurigheid analyseren van mandibulaire dislocaties, afwijkingen of vervormingen tijdens normale bewegingen die bijna altijd samengaan met onvermijdelijke vertragingen: de klik van de gewrichten moet worden beschouwd als een echt anatomisch obstakel dat wordt gerealiseerd ten tijde van de herovering van de gewrichtsschijf ontwricht. De aldus geregistreerde sporen vertoonden een maximale opening van 50, 9 mm die wordt bereikt met een kleine onregelmatigheid in het frontale vlak in de tussenliggende fasen van openen en sluiten.
Aan de andere kant stond ons het snelheidsdiagram toe om een gemiddelde openingssnelheid van 267, 6 mm / s en een sluitsnelheid van 260, 0 mm / s met pieken boven 400 mm / s te identificeren. Op minder dan 20 mm van de maximale opening is het ook mogelijk om een abrupte en kortetermijnvertraging te markeren, gevolgd door een snelterecuperatie die wordt gereset wanneer de kaak de openingsfase uitput en zich klaarmaakt voor de volgende sluiting. Dit vertragen gebeurt op een bijna spiegelende manier in de laatste millimeters van het sluitingspad, in de buurt van het tandheelkundige contact dat de beweging stopt.
Stimulatie met laagfrequente preauriculaire TENS werd vervolgens gedurende 45 minuten toegepast met als doel het stomatognatisch en cervicaal musculatuur te ontspannen en het neuromusculaire traject te identificeren dat vanuit de fysiologische rustpositie moet worden afgelegd om het juiste tandheelkundige contact te bereiken.
Een nieuw kinesiografisch onderzoek werd vervolgens uitgevoerd om de neuromusculaire baan van occlusie te visualiseren, berekend volgens het pad getrokken door de mandibulaire beweging dat wordt gerealiseerd met de isotonische contractie opgeroepen door elektrische stimulatie (TENS). Deze methode is in de eerste plaats nodig om te meten wat de gebruikelijke occlusie van de patiënt is met betrekking tot de ideale, die het vasthouden van de onderkaak langs hetzelfde traject op een afstand van 1, 5-2, 5 mm (fysiologische vrije ruimte) vanuit de positie zou moeten toelaten. van mandibulaire rust.
In het onderzochte geval bleek de vrije ruimte 1, 4 mm te zijn maar met een positie-retrusa in vergelijking met de fysiologische van 0, 5 mm op het sagittale vlak en uitgelijnd op de frontale.
De aanwezigheid van een fysiologische vrije ruimte en het daarmee gepaard gaande lichte glijden in maximale intercuspidatie leidde ertoe dat de enige interventie die nodig was, was om van de tandoppervlakken die contacten af te halen die het bereiken van de myocentrische positie verhinderen. Deze manoeuvre werd strikt uitgevoerd door niet de gebruikelijke contacten te evalueren, maar de automatische die werden geïnduceerd door de voldoende verhoogde intensiteit TENS-stimulatie. De constante behoefte om niet te interfereren met de patiënt heeft ons de voorkeur gegeven aan het gebruik van lijmvoegen in plaats van normaal kopieerpapier. Op deze manier werden die contacten geïdentificeerd aan de cuspidieke zijden die meestal werden vermeden omdat ze als schadelijk werden beschouwd door het proprioceptieve systeem van de patiënt. Eenmaal gemarkeerd met een demografisch potlood, werden ze gereduceerd door coronoplastiek om de hoogte van de cusp en de diepte van de put te respecteren maar de in- en uitgang te vergemakkelijken.
Vervolgens werd op dezelfde dag een nieuw kinesiografisch onderzoek uitgevoerd dat bevestigde dat de eerder gemeten verticale dimensie correct werd gerespecteerd en dat er een substantieel coïncidentie was tussen het neuromusculaire traject en het gebruikelijke traject dat autonoom door de patiënt werd afgelegd.
De patiënt werd vervolgens gecontroleerd op ongeveer een week en ongeveer een maand na de correctieoperatie en op afstand gevolgd gedurende een periode van 6 maanden gedurende welke Posselt's individuele diagram en snelheidstest herhaald werden.
De patiënt vertoonde klinische tekenen van verbetering tijdens de eerste en enige dag van coronaplastiek in de mond en rapporteerde de verdwijning van de pijnsymptomatologie met een merkbare vermindering van gewrichtslawaai, die vervolgens na ongeveer een maand volledig was verdwenen.
De laatste uitgevoerde sporen tonen een beter vermogen om de mond te openen, zowel in kwalitatieve zin (reductie van onregelmatigheden op de frontale en sagittale vlakken) als in kwantitatieve zin (toename van de maximale orale opening). De snelheidstest toont ook hoe deze bewegingen plaatsvinden zonder een grote vertraging te vertonen in zowel de sluitings- als de openingspaden.
Alle onderzochte parameters waren beslist gunstiger dan de respectieve tijdens het eerste bezoek en de patiënt bevestigde het aanzienlijke voordeel van de correctie van de tandoppervlakken door het normale verloop van haar activiteit te hervatten, eerst in het gedrang door een niet-stekende maar aanhoudende pijn. Dit aspect beschrijft ondubbelzinnig de pathogenese van coördinatie van de condylar schijf: het disfunctionele beeld van het neuromusculaire systeem met betrokkenheid van de pterygoïde spier aan beide uiteinden moet worden verbonden met de altijd aanwezige pathologische mandibulaire houding. De toestand van spierspasmen geassocieerd met het onvermijdelijke strekken van dezelfde vezels voor achteraanzicht
Condylar en de noodzaak om de gewrichtsoppervlakken opnieuw vorm te geven om de werking van het gewricht te garanderen, zijn het substraat waarin alle pathogene noxae die de tandheelkundige aanpassing veranderen samenkomen. Als deze aannames altijd aanwezig zijn in de schijfcondylaire pathologie, kunnen ze niet als voldoende worden beschouwd, omdat, zoals de patiënt goed zegt, ze goed met deze omstandigheden kunnen samenleven totdat deze weefsels bestand zijn tegen stress. Een direct mandibulair trauma, een poging om een langdurige orale opening te behouden (verstandskies extractie), een geringe verdere occlusale destabilisatie of zelfs geen schijnbaar fenomeen kan op een dag leiden tot een onvermogen om stress verder te verdragen en daarom om de openlijke symptomatologie te bepalen die het kan niet anders worden gezien dan het begin van een probleem dat zijn wortels heeft in het nabije of verre verleden. Het is echter twijfelachtig dat de gezamenlijke pathologie slechts één kant van een stoornis vertegenwoordigt die het gehele stomatognatische apparaat en daarbuiten beïnvloedt. In tegenstelling tot wat in het verleden werd gedacht, kunnen de gewrichten niet worden beschouwd als dominant in de kauwfunctie, maar eerder als onschuldige slachtoffers wanneer het complexe intrinsieke en extrinsieke ligamenteuze systeem soms onherstelbare schade lijdt.
