algemeenheid
Asherman-syndroom is een ziekte die wordt gekenmerkt door de vorming van verklevingen en littekenweefsel in de baarmoeder en / of baarmoederhals .
Deze verdikkingen in de baarmoederholte hebben variabele kenmerken, dwz ze kunnen dun of dik zijn, gelokaliseerd of samenvloeiend.
In de meeste gevallen is het syndroom van Asherman het resultaat van endometriumtrauma, dat de normale regeneratie van de basale laag voorkomt en de fusie van beschadigde gebieden bevordert .
Het Asherman-syndroom kan ook het gevolg zijn van infecties of baarmoederchirurgie om myomen, fibromen of poliepen te verwijderen. Intra-uteriene verklevingen kunnen ook worden veroorzaakt door schrapen na de geboorte of een abortus .
Symptomen van het Asherman-syndroom zijn amenorroe (dwz zeer slechte of afwezige menstruatie) en bekkenpijn als gevolg van verklevingen die de baarmoederhals blokkeren. Deze gebeurtenissen zijn echter niet voor alle patiënten van toepassing: de presentatie van de pathologie is variabel en alleen een gespecialiseerd gynaecologisch onderzoek kan het ziektebeeld en de mogelijke gevolgen met zekerheid onderzoeken.
De behandeling van het Asherman-syndroom is chirurgisch .
Wat
Asherman-syndroom is een intra-uteriene pathologie die wordt gekenmerkt door de vorming van verklevingen en littekenweefsel.
Op het niveau van de baarmoeder kan dit fenomeen zijn lumen vervormen en vernauwen, naast de oorzaak van bekkenpijn, menstruatiestoornissen (zoals amenorroe), onvruchtbaarheid, placenta-afwijkingen en poliabortiviteit.
Kenmerken van littekenweefsel
Bij het syndroom van Asherman worden endouterine synechiae gecreëerd, dat wil zeggen fibrotische adhesies, meestal vasthoudend, tussen de voorste en de achterste wanden van de baarmoeder, die tegen elkaar opgaan.
In andere gevallen worden de littekenlaesies van het Asherman-syndroom alleen in een klein deel van de baarmoeder gevormd.
Oorzaken en risicofactoren
Voorwerp: wat zijn menstruatie?
Menstruatie bestaat uit de exfoliatie van het slijmvlies dat de binnenwand van de baarmoeder bedekt ( endometrium ), vergezeld door een variabel bloedverlies door de vagina. Dit fenomeen wordt elke maand cyclisch vernieuwd en duurt gemiddeld 3 tot 7 dagen.
Door de menstruatie kan de baarmoeder de binnenbekleding verwijderen die tijdens de vorige cyclus is opgebouwd (als er geen conceptie is opgetreden). Door de meest oppervlakkige lagen van het baarmoederslijmvlies te vernieuwen, handhaaft de baarmoeder vanuit biologisch oogpunt de "bodem" die het mogelijk bevruchte ei zal bevatten. Deze veranderingen vinden plaats van de puberteit tot de menopauze en houden rechtstreeks verband met de vruchtbaarheid.
De binnenbekleding van de baarmoederholte, het endometrium genoemd, wordt gevormd door twee lagen:
- Functionele laag : het is het deel dat grenst aan de baarmoederholte. Deze laag bevat het lichaam van de baarmoederklieren, het lichaam van de spiraliserende slagaders met hun meest kronkelige gedeelte en, meer aan de oppervlakte, het omhullende epitheel. De functionele laag is het deel van het baarmoederslijmvlies dat tijdens de menstruatie wordt vernieuwd.
- Basale laag : het is een heel dun weefsel, direct hechtend aan het myometrium, noodzakelijk om de overliggende functionele laag te ondersteunen. De basislaag bevat de fundus van de baarmoederklieren, de capillarisatie van de rechte slagaders en de slurf van de spiraalvormige slagaders. Dit vertegenwoordigt dus de laag waaruit na de menstruatie de eerder verloren functionele zone is hersteld.
Trauma, infectie of operatie die optreedt in de basale laag van het endometrium kan leiden tot de ontwikkeling van intra-uteriene littekens. De vorming van verklevingen hangt af van een abnormaal genezingsproces, dat fusie veroorzaakt tussen de beschadigde gebieden en / of gedeeltelijke obstructie van sommige delen van de baarmoeder. In de meest ernstige gevallen van het Asherman-syndroom bepalen de verklevingen de volledige vernietiging van de baarmoederholte.
Om te onthouden
Asherman-syndroom is het gevolg van schade, in de vorm van trauma, verwonding, vernietiging of resectie, van de basale laag van het endometrium.
Wat kan het Asherman-syndroom veroorzaken?
Het Asherman-syndroom kan het gevolg zijn van:
- Endometritis (ontsteking van het baarmoederslijmvlies );
- Ernstige endometriale infecties .
Deze aandoening kan ook het gevolg zijn van ingrepen in de baarmoeder, zoals:
- Myomectomie : is een procedure geïndiceerd voor de chirurgische verwijdering van vleesbomen;
- Endometriale ablatie : het wordt gebruikt bij vrouwen met buitensporige uteriene bloedingen (menorragie), als een alternatief voor hysterectomie; met een speciaal instrument dat via de vagina in de baarmoeder wordt ingebracht, de mucosa-reseca die de baarmoederholte (endometrium) als voering bedekt.
- Dilatatie en curettage : operatie waarbij verwijding van de cervix en curettage wordt gecombineerd; het neemt ook de naam aan van revisie van de baarmoederholte.
- Keizersnede ;
- Schrapen ;
- Bekkenbestraling ;
- Zwangerschapsonderbrekingen (spontane of geïnduceerde abortus).
Vrouwen met abnormaliteiten in de placenta (bijv. Placenta increta) hebben een hoger risico op het ontwikkelen van het Asherman-syndroom, omdat de adhesie van placentaweefsel de diepere lagen van het baarmoederslijmvlies omvat. Soms komen de verklevingen voort uit de fibrotische activiteit van de producten die van conceptie worden beschouwd; placenta retentie kan voorkomen met of zonder bloeding, na een geboorte of na een electieve abortus.
Asherman-syndroom in ontwikkelingslanden
Ondanks dat het een zeldzame ziekte is in Europa en Noord-Amerika, in andere landen, zoals India, wordt het Asherman-syndroom significant veroorzaakt door genitale tuberculose en schistosomiasis .
In het bijzonder gaat genitale tuberculose vaak gepaard met totale vernietiging van de baarmoederholte, een zeer moeilijke pathologische aandoening om te behandelen.
Opgemerkt moet worden dat het syndroom van Asherman zich kan ontwikkelen, zelfs als de vrouw nooit is geopereerd of in de afwezigheid van trauma's en uteruszwangerschappen.
Asherman-syndroom na curettage
Curettage is een invasieve gynaecologische procedure, uitgevoerd voor diagnostische of therapeutische doeleinden voor:
- Neem een deel van het endometrium (bijvoorbeeld om de oorsprong van sommige menstruatiestoornissen te achterhalen of een vermoeden van baarmoederhalskanker te bevestigen / ontkennen);
- Verwijder een abnormale massa in de baarmoeder (tumoren, vleesbomen of baarmoederpoliepen);
- Onderbreek vrijwillig een ongewenste zwangerschap (niet later dan de 13e week van de zwangerschap).
Tijdens de operatie wordt een instrument met de naam curette gebruikt, dat een deel van het baarmoederslijmvlies (endometrium) verwijdert; als de manoeuvre te krachtig wordt uitgevoerd en de basale laag van het endometrium wordt overschreden, vindt adequate regeneratie hiervan niet meer plaats en neemt het Asherman-syndroom het over.
Asherman-syndroom: risicofactoren
Factoren die de kans op het ontwikkelen van het Asherman-syndroom kunnen vergroten, zijn:
- Leeftijd van de patiënt;
- Aantal zwangerschappen;
- Overgewicht / obesitas;
- Spontane abortussen (vooral als het laat is met betrekking tot zwangerschapsduur);
- Aangeboren afwijkingen van de baarmoeder, zoals het uterus septum of de bicorne baarmoeder.
Asherman-syndroom is een verworven ziekte, maar de genetische aanleg voor het ontwikkelen van deze aandoening wordt nog bestudeerd.
Symptomen en complicaties
Asherman-syndroom kan in verband worden gebracht met verschillende aandoeningen, op basis van:
- Positie van verklevingen : in de baarmoeder kunnen laesies alleen in sommige gebieden worden gelokaliseerd of kunnen ze confluent zijn; in het algemeen zijn verklevingen niet gevasculariseerd, een belangrijk element dat helpt bij het plannen van het meest geschikte behandelplan.
- Zwaartekracht : littekens kunnen dun of dik zijn; de mate van verklevingen bepaalt of het geval mild, matig of ernstig is. De ernst van de ziekte kan worden samengevat in drie graden:
- Milde Asherman-syndroom : enkele losse verklevingen waarbij minder dan een derde van de baarmoederholte is betrokken, met normale of hypomenorroe menstruatie;
- Matig Asherman-syndroom : combinatie van losse en compacte verklevingen in een of twee derde van de baarmoeder, met hypomenorroe;
- Ernstig Asherman-syndroom : compacte en hardnekkige verklevingen waarbij meer dan twee derde van de baarmoederholte is betrokken, met amenorroe.
- Kenmerken van de menstruatiecyclus (duur, frequentie, hoeveelheid bloedverlies, enz.);
- Hoeveelheid functioneel overblijvend endometrium .
Asherman-syndroom treedt meestal op met:
- Vermindering of afwezigheid van menstruatie en duur van bloeden: het Asherman-syndroom kan geassocieerd zijn met amenorroe (afwezigheid van menstruatie) of een slechte menstruatiecyclus in termen van duur en hoeveelheid bloedverlies ( hypomenorroe ).
- Onvruchtbaarheid : de aanwezigheid van fibrotische verklevingen in de baarmoederholte kan het normale nestelen van het product van de bevruchting belemmeren of voorkomen. Dit correleert met een vermindering van de vruchtbaarheid en kan het moeilijk maken om een zwangerschap te starten.
Andere symptomen die kunnen worden geassocieerd met het Asherman-syndroom zijn:
- Pijn tijdens de menstruatie ( dysmenorroe );
- Pijnlijke ovulatie ( mittelschmerz ).
noot
Sommige vrouwen met het Asherman-syndroom hebben geen menstruatie, maar ze ervaren elke maand buikpijn, op een moment dat de stroom normaal zou verschijnen. Deze stoornis kan erop duiden dat menstruatie optreedt, maar bloedverlies heeft geen kans om uit het vaginale kanaal te komen, vanwege de verklevingen die de baarmoederhals blokkeren.
Menstruatieafwijkingen zijn vaak, maar niet altijd, gerelateerd aan de ernst van het Asherman-syndroom: bijvoorbeeld kleine verklevingen beperkt tot de baarmoederhals of de lagere baarmoeder kunnen secundaire amenorroe produceren op dezelfde manier als een sclerotisch atrofisch endometrium . Met andere woorden, de symptomen, wanneer ze afzonderlijk worden beschouwd, weerspiegelen niet noodzakelijk de ernst van de situatie.
Mogelijke complicaties
Afhankelijk van de ernst kan het Asherman-syndroom leiden tot onvruchtbaarheid, herhaalde abortussen en toekomstige obstetrische complicaties . Indien onbehandeld, kan obstructie van de menstruatie als gevolg van verklevingen in sommige gevallen leiden tot endometriose .
Asherman-syndroom en zwangerschap
Als een zwangerschap wordt ondernomen met het Asherman-syndroom, zijn de risico's afhankelijk van de ernst van de situatie, daarom moeten ze van geval tot geval worden beoordeeld door de specialist. Gewoonlijk veroorzaken milde gevallen geen reden tot bezorgdheid.
Complicaties komen voornamelijk voor wanneer het Asherman-syndroom ernstig is en abnormale placenta omvat (bijvoorbeeld placenta accreta). Andere gemelde situaties zijn voortijdige geboorte, baarmoederruptuur en spontane zwangerschapsafbreking .
Het Asherman-syndroom kan ook verband houden met cervicale incompetentie, een aandoening waarbij de baarmoederhals niet langer in staat is om het groeiende gewicht van de foetus te ondersteunen, de druk veroorzaakt dat de placenta scheurt en de moeder vroegtijdig in de bevalling raakt.
diagnose
De procedure waarmee de diagnose van het Asherman-syndroom kan worden gesteld, begint met de anamnese, om van de patiënt het grootste aantal informatie over de persoonlijke klinische geschiedenis te verkrijgen.
Bevestiging wordt geleverd door hysteroscopie ( gouden standaardtechniek voor het Asherman-syndroom), met directe visualisatie van de baarmoeder.
Dit onderzoek is het meest betrouwbaar voor de diagnose en zal precies de omvang van de verklevingen onthullen en in welke mate ze de endometriumholte beschadigen. Hysteroscopie maakt het ook mogelijk om de ingang van de buizen te visualiseren en stelt de werkelijke behandelmogelijkheden vast, met vermelding van een specifieke prognose voor elk geval.
Bij het evalueren van het Asherman-syndroom kan hysterosalpingografie ook nuttig zijn, hoewel dit minder informatief is dan hysteroscopie .
Tweedimensionale echografie is echter geen betrouwbare methode om het syndroom van Asherman te diagnosticeren, hoewel het kan duiden op een adhesieve intra-uteriene ziekte.
Wat betreft bloedtesten, hormonale doseringen vertonen niveaus die consistent zijn met de reproductieve functie.
noot
Het Asherman-syndroom wordt mogelijk niet herkend door vrouwen die niet proberen zwanger te worden, omdat ze de symptomen mogelijk niet herkennen (hypomenorroe, premenstruele pijn, enz.). Bovendien kan de pathologie ondergediagnosticeerd zijn, omdat het gewoonlijk niet detecteerbaar is door routinematige onderzoeken of procedures zoals een echografie.
behandeling
De behandeling van het Asherman-syndroom hangt af van de etiologie (bijv. Verloskundig trauma, infectie, enz.), De omvang van de laesies en de aanwezigheid van andere individuele factoren, zoals leeftijd of de wens om zwanger te worden.
Over het algemeen kunnen verklevingen van milde tot matige ernst met succes worden beheerd door hysteroscopie (soms laparoscopisch ondersteund) door een zeer ervaren chirurg. Volledige obliteratie van de baarmoederholte, occlusie van de eileiders, betrokkenheid van het diepe endometrium of myometriumtrauma zijn aandoeningen die verschillende chirurgische ingrepen en / of hormonale therapieën vereisen of zelfs niet corrigeerbaar zijn.
Het moet daarom worden beschouwd dat verklevingen de neiging hebben te hervormen, vooral in de meest ernstige gevallen van het Asherman-syndroom.
Verwijderen van verklevingen
De endometriale voering kan worden hersteld door resectie van de adhesies ( adesiolyse ), door hysteroscopie of andere soorten interventie .
Tijdens de chirurgische behandeling van het Asherman-syndroom wordt er een laparoscopische controle van de baarmoederholte gegeven, evenals extreme aandacht voor gebaren, om te voorkomen dat nieuwe littekens ontstaan, waardoor de aandoening verder wordt verergerd of zelfs een perforatie van de baarmoeder wordt veroorzaakt. De interventie omvat het gebruik van een microschaar om de verklevingen of de resectoscoop te verwijderen (een instrument dat dankzij het gebruik van elektrische energie zowel snijden als gelijktijdig coaguleren mogelijk maakt).
Preventie van recidieven
Aan het einde van de corrigerende interventie voor het Asherman-syndroom, om contact tussen de wanden van de baarmoeder in de onmiddellijke postoperatieve herstelfase te vermijden, kunnen verschillende methoden worden gebruikt, zoals het gebruik van barrières en intra-uteriene apparaten (bijv. Foley-katheter, intra-uteriene ballon, baarmoederstent, gecrosslinkt hyaluronzuur, enz.). Hun plaatsing maakt antibioticaprofylaxis noodzakelijk om het risico van mogelijke infecties te verminderen.
De farmacologische methoden die worden gebruikt om endometriale proliferatie te bevorderen omvatten sequentiële hormoontherapie, met oestrogeen gevolgd door een progestine en het gebruik van vasodilatatoren . Het doel van deze behandeling is om de groei van het baarmoederslijmvlies te stimuleren en hervorming van de verklevingen te voorkomen .
Andere artsen geven er de voorkeur aan om terugvallen te voorkomen door wekelijks poliklinische hysteroscopieën voor te schrijven voor de vroege identificatie van terugkerende verklevingen (met andere woorden, het elimineren van nieuwe laesies die zich niet beginnen te vormen).
Na de operatie wordt het juiste herstel van het Asherman-syndroom gecontroleerd met regelmatige echoscopische controles .
