Onomkeerbare Coma door G.Bertelli

algemeenheid

De onomkeerbare coma is een toestand van diepgeworteld bewustzijnsverlies, gekenmerkt door de definitieve arrestatie van alle functies van de hersenen en de hersenstam ( hersendood ).

Helaas kan de patiënt niet worden gewekt, maar kan hij "kunstmatig" levend worden gehouden.

In feite tonen diagnostische onderzoeken aan dat het bloed niet langer naar de hersenen stroomt, hoewel er nog steeds hartactiviteit is.

De meest voorkomende oorzaken van onomkeerbaar coma zijn:

Langdurige cardiocirculaire arrestatie (door gebrek aan zuurstoftoevoer naar de weefsels, hemorragische shock, intoxicatie, enz.);
Hoofdtrauma ;
Ernstige beroerte .

Het onomkeerbare coma omvat het verlies van de vegetatieve functies, wat duidelijk is door de afwezigheid van respons op sterke externe stress, zoals pijnlijke (nociceptieve) of akoestische stimuli, het onvermogen om autonoom te ademen, de daling van de bloeddruk en de daling van lichaamstemperatuur ( hypothermie ).

De definitieve arrestatie van hersenactiviteit wordt bewezen door twee platte elektro-encefalogrammen (EEG's), vele uren uit elkaar. Deze toestand komt in alle opzichten overeen met de dood van de patiënt. Om juridische redenen bestaat de diagnose van onomkeerbaar coma uit een zorgvuldige observatie van enkele uren door een commissie van gespecialiseerde artsen, die gebruik maken van alle klinische gegevens en instrumentele ondersteuning, om eventuele minimum- en theoretische twijfels te verhelderen.

Zodra de artsen deze situatie hebben vastgesteld, is er daarom geen mogelijkheid om de patiënt te wekken. In dit geval kan orgaandonatie worden overwogen.

Wat

Het onomkeerbare coma is een staat van hersendood (of hersendood) met aanhoudende hartactiviteit. Deze toestand valt samen met de laatste fase (of graad), ernstiger en dieper dan de coma; om deze reden wordt het onomkeerbare coma ook " vierde graad coma " of " stadium 4 coma " genoemd.

Wist je dat ...

Coma - opgevat als een generieke toestand van diepe en blijvende bewusteloosheid - is geen aanwijzing voor hersendood, dat wil zeggen, van de onomkeerbare stopzetting van alle functies van de hersenen, maar kan in deze toestand evolueren.

Het onomkeerbare coma komt overeen met de diepste coma-status en wordt gekenmerkt door het volledig verdwijnen van tekenen van hersenactiviteit, gebrek aan reflexen en niet-autonome ademhaling . Het individu heeft geen besef van zichzelf, van de omgeving en van de prikkels die daaruit voortkomen. In deze pathologische toestand blijft de hartslag echter aanhouden.

Het onomkeerbare coma is daarom een enigszins kunstmatige situatie: de patiënt heeft mechanische beademing nodig die, buiten een intensieve therapie, niet langer dan enkele minuten zou kunnen duren.

Wat zijn de graden van diepte van de coma?

Alvorens in te gaan op de kenmerken van onomkeerbaar coma, is het noodzakelijk om de verschillende graden van diepte van de coma samen te vatten, om de verschillende veranderingen van de bewustzijnsstaat beter te begrijpen.

Afhankelijk van de hersengebieden die betrokken zijn bij een laesie, wordt het coma ingedeeld in 4 zwaartekrachtstadia ; voor elk van deze komen specifieke kenmerken overeen die het onderhandelbaar maken of niet.

In deze verschillende mate correspondeert de diepte van de staat van bewusteloosheid, dat wil zeggen:

1e graad coma (of eerste stadium) : het is een milde coma. Het onderwerp verschijnt in een rusttoestand: hij kan niet waakzaam blijven, maar hij is in staat om, zelfs als het moeilijk is, te reageren op verbale en pijnlijke stimuli van buitenaf. De coma in de eerste graad is omkeerbaar;
Coma in de tweede graad (of tweede graad) : het is een diepere toestand dan de vorige. Het subject reageert niet op verbale prikkels, maar behoudt het vermogen om te reageren op pijnlijke stimuli. De reflexen van de pupil en het hoornvlies gaan verloren, evenals het vermogen om de sluitspieren vast te houden (daarom is er een beeld van incontinentie). Ook in dit geval is de coma omkeerbaar, hoewel de tijden van ontwaken langer zijn;
Coma van de 3e graad (of derde graad) : het is een diepe coma, waarin de totale afwezigheid van respons op prikkels van buitenaf bestaat. De patiënt kan last krijgen van: verhoogde lichaamstemperatuur (hyperthermie), verhoogde hartslag (tachycardie) en significante veranderingen in de ademhalingsfrequentie. Derde-graads coma kan evolueren naar hersendood of omkeerbaar zijn, hoewel met aanzienlijke gevolgen;
4e klas coma (of vierde graad) : het is de meest ernstige en diepe staat van bewusteloosheid; komt overeen met de toestand van onomkeerbare coma of hersendood. Geen enkele patiënt die aan de criteria van de laatste graad van comateuze status voldoet, kan herstellen.

oorzaken

Het onomkeerbare coma is het resultaat van een disfunctie van beide hersenhelften of van schade aan de oplopende reticulaire formatie (ook bekend als "oplopend activerend reticulair systeem", het is een complex van neuronen gespecialiseerd in de controle van de waaktoestand en het ritme circadiaan, dat zich in de hersenstam bevindt). Met andere woorden, deze toestand hangt af van een verandering van die gebieden die verantwoordelijk zijn voor het handhaven van de bewustzijnsstaat : de patiënt in een onomkeerbare coma is niet alert en is niet op de hoogte.

Aan de oorsprong van het onomkeerbare coma kunnen verschillende oorzaken zijn, structurele (bijv. Verhoogde intracraniale druk en cerebrale ischemie) en niet (zoals in het geval van toxische aandoeningen of metabole onevenwichtigheden). Deze toestand kan ook afhangen van de primitieve betrokkenheid van de hersenen (neurologische ziekten) of van een reeks extracraniale pathologieën (bijv. Metabole problemen, ademhalingsproblemen, enz.).

De meest voorkomende oorzaken van onomkeerbare coma zijn:

Langdurige cardiocirculaire arrestatie, ongeacht de oorsprong:
- Gebrek aan zuurstoftoevoer naar weefsels;
- Intoxicatie (misbruik van alcohol, barbituraten, opiaten of narcoleptica);
- Cerebraal, cerebellair of hersenstaminfarct;
- Hemorragische shock.
Hoofd trauma :
- Hersenschudding;
- Intracraniële bloedingen door impact;
- Vorming van hersenhematomen (extraduraal, subduraal of intracerebraal).
Ernstige beroerte :
- Hersenbloeding;
- Cerebrale ischemie.

Bovendien kan onomkeerbaar coma het gevolg zijn van aandoeningen die wijdverspreide effecten veroorzaken (zoals hypoglykemie, hypoxie, uremie en overdosis) of focale aandoeningen (een zeldzamer verschijnsel: een unilaterale focale hemisferische laesie kan het bewustzijn veranderen, als het contralaterale halfrond al is aangetast).

Andere oorzaken van onomkeerbaar coma zijn:

Infecties en complicaties van hetzelfde (bijvoorbeeld meningitis, encefalitis, hersenabces, enz.);
Bloedvataandoeningen (bijv. Subarachnoïdale bloeding, encefalopathie, veneuze trombose en vasculitis);
Hersentumoren;
Ernstige veranderingen van thermoregulatie (onderkoeling of, integendeel, hyperthermie);
Epilepsie (epileptisch coma);
Neurodegeneratieve aandoeningen (Alzheimer, limbische encefalitis en ziekte van Creutzfeldt-Jakob).

Onomkeerbare coma kan ook afhankelijk zijn van metabole oorzaken, zoals:

Hyperglycemie (glycemische coma);
Hersen-hypoxie (secundair, bijvoorbeeld, tot koolmonoxide-intoxicatie);
Veranderingen van de zuur-base balans;
Nier- of leverfalen;
Endocriene aandoeningen (pancreas, schildklier, bijnier, hypofyse etc.).

Symptomen en complicaties

De onomkeerbare coma, ook wel dépassé genoemd, is een langdurig bewustzijnsverlies, waardoor het subject niet kan worden gewekt. De dood vindt plaats vanwege het feit dat het hersenletsel zo ernstig en uitgebreid is dat het insufficiëntie en de dood van de hersenen veroorzaakt.

De patiënt ligt roerloos met zijn ogen dicht en is in een staat van niet-reactiviteit met een commando of met de sterke externe stress, welke stimulus dan ook wordt toegepast (pijnlijk, helder of akoestisch).

In feite manifesteert het onomkeerbare coma zich met het verlies van vegetatieve functies ; dit houdt in:

Het onvermogen om zelfstandig te ademen;
De daling van de bloeddruk;
De afname van de lichaamstemperatuur (hypothermie).

In onomkeerbare coma, wordt de bloedcirculatie gehandhaafd in functie alleen om de vitaliteit van het orgel (or organen) bestemd voor verwijdering te behouden, met de toestemming van de familieleden.

Coma, hersendood en vegetatieve toestand

De vegetatieve toestand is het verlies van de functies van de hersenhelften, dus van het geweten en van het leven van de relatie, maar het gaat gepaard met een aanvaardbare autonomie van de ademhaling en van alle automatische functies van het organisme. In tegenstelling tot de chronische vegetatieve toestand, is de vierde fase van de coma onomkeerbaar en wordt gekenmerkt door het stoppen van alle hersenactiviteit ( cerebrale insufficiëntie ).
Hersendood vertegenwoordigt geen evolutie van de coma, maar is een andere, onomkeerbare toestand: het geeft aan dat de persoon niet langer in staat is om vitale functies autonoom te beheren.

diagnose

Onomkeerbare coma is een zeer complexe aandoening, waarvan de beoordeling verschillende medische disciplines omvat, namelijk: neurologie, interne geneeskunde, cardiologie en forensische geneeskunde.

De diagnose van onomkeerbaar coma is gebaseerd op het bewijs van enkele klinische symptomen, zoals:

Ontbreken van staat van waakzaamheid en geweten (toestand van coma);
Afwezigheid van hoornvliesreflex (pupil areflexie);
Ontbreken van spontane ademhaling (apneu);
Afwezigheid van reacties op stimuli (afwezigheid van rompreflexen).

De arts moet vaststellen of er geen factoren zijn die het algemene klinische beeld kunnen verstoren. Daarom moet hij controleren of de patiënt in coma niet onderkoeld is (verlaging van de lichaamstemperatuur onder de normale waarde van 37 ° C) of slachtoffer is van bedwelming met stoffen of medicijnen die het zenuwstelsel onderdrukken. Andere aandoeningen die uitgesloten moeten worden voordat het onomkeerbare coma wordt vastgesteld, zijn de systemische hypotensie en de aanwezigheid van bijkomende endocriene metabolische pathologieën die het neurologische beeld kunnen veranderen (hypoglycemisch coma, hepatische encefalopathie enz.).

Afwezigheid van hersenbloeding

In het geval van onomkeerbare coma tonen beeldvormingsdiagnostiek, zoals computer-axiale tomografie (CT) en magnetische resonantie beeldvorming (MRI), dat bloed niet langer naar de hersenen stroomt.

Afwezigheid van cerebrale elektrische activiteit

In onomkeerbare coma blijft het elektro-encefalogram vlak, gedurende een langere tijd, ondanks de onderbreking van de sedatieve toediening.

Onomkeerbare coma: schaal van Glasgow

Om het bewustzijnsniveau te definiëren, wordt een specifieke schaal, de Glasgow Scale van de coma, gebruikt, die gebaseerd is op de evaluatie van 3 parameters:

Verbale reactie / vermogen om zichzelf te uiten;
Vermogen om de ogen te openen;
Motor reactie.

Voor elk van deze parameters wordt een score van 1 tot 5 verstrekt. De som kan daarom binnen een interval tussen 15 (waarde die de volledige staat van bewustzijn en waakzaamheid aangeeft) en 3 (minimumscore, diepe coma-index) vallen.

Iter om hersendood te beslissen

De diagnostische procedure om de staat van onomkeerbare coma te bepalen, is gearticuleerd en is onderhevig aan zeer duidelijke richtlijnen (Decreet van het Ministerie van Volksgezondheid van 11.04.2008, gepubliceerd in het Publicatieblad nr. 136).

Het ziekenhuisgezondheidsmanagement roept op verzoek van de zaalarts of eerste hulpafdeling die de patiënt behandelt een bestuur samen bestaande uit 3 artsen:

Een neuroloog (of, als alternatief, een professionele figuur expert in elektro-encefalografie, zoals neurofysioloog of neurochirurg);
Een specialist in anesthesie en reanimatie ;
Een medische examinator (een anatomo-patholoog of een arts van de gezondheidsafdeling), die als garant staat voor de correcte uitvoering van de procedure.

Deze professionals hebben de taak om de patiënt gedurende een totale periode van 6 uur (volwassenen en kinderen ouder dan 5) te bekijken, om de aanwezigheid van 3 parameters te achterhalen die nodig zijn om de toestand van onomkeerbaar coma aan te geven, dwz :

Verlies van bewustzijn en alertheid dat gepaard gaat met verlies van hersenstamreflexen en verlies van autonome ademhaling;
Afwezigheid van hersenactiviteit, gedetecteerd door elektro-encefalogram (EEG);
Afwezigheid van cerebrale bloedstroom, gedetecteerd door het uitvoeren van angiografie van de schedel, cerebrale angiografie, cerebrale scintigrafie of transcraniële doppler.

De bijeengekomen artsenraad is verplicht twee onderzoeken uit te voeren met betrekking tot de beschreven parameters, één aan het begin van de zes observatieuren en één aan het eind.

Als aan deze criteria wordt voldaan, is er de dubbel bevestigde en rechtsgeldige validatie van de hersendooddiagnose.

Waarschuwing! De diagnose van onomkeerbare coma maakt de onderbreking van gezondheidsdiensten voor een persoon mogelijk. Er moet voor worden gewaakt om de procedurele procedure die gericht is op het decomeren van de staat van onomkeerbare coma met euthanasie te verwarren. In de vierde graads coma is er niet langer een manier om hersenfuncties te herstellen, onomkeerbaar aangetast, een aandoening die de dood zelf verordent.

behandeling

Zoals de term 'onomkeerbaar' suggereert, is herstel vanaf de laatste fase van het coma niet mogelijk en helaas zijn er geen nuttige interventies om vitale functies te herstellen. Met andere woorden, de diagnose van onomkeerbare coma is gelijk aan de dood van de persoon .

Wat gebeurt er na de diagnose van onomkeerbare coma

Onomkeerbaar coma: ondersteuning van cardio-respiratoire ondersteuning

Nadat de diagnose van onomkeerbaar coma is bevestigd, worden alle cardio-respiratoire ondersteuningsbehandelingen opgeschort.

Tijdens de apneu van de patiënt in een onomkeerbare coma kunnen spinale motorische reflexen optreden (Lazarus-verschijnsel); deze bewegingen omvatten opisthotonos (hyperextensie en spasticiteit van het hoofd en de wervelkolom), rotatie van de nek, verstijving van de benen en flexie van de bovenste ledematen.

Het stoppen van beademingssteun resulteert in terminale aritmieën; de uiteindelijke hartstilstand van de patiënt in een onomkeerbare coma treedt op na enkele uren of enkele dagen.

Onomkeerbare coma: orgaandonatie

Zodra de procedurele procedure die gericht is op het declareren van de staat van onomkeerbare coma is voltooid, kan de mogelijkheid van het doneren van organen worden overwogen, met toestemming van de gezinsleden en als de algemene voorwaarden dit toestaan (dwz als het onderwerp een goede kandidaat is voor leeftijd of er zijn geen ernstige bijkomende ziekten).

In dit geval kan de patiënt in een onomkeerbare coma "levend" worden gehouden, met de reanimatieapparatuur, totdat de orgaandonatie is verwijderd, volgens de richtlijnen van het nationale transplantatiecentrum.