Tensieve hoofdpijn en schedel-mandibulaire stoornissen

Door Dr. Andrea Gizdulich

introductie

Het steeds frequenter voorkomen van gewone en aanhoudende hoofdpijn bij patiënten met anatomische en / of functionele problemen die het Stomatognathic-apparaat beïnvloeden, verklaart de noodzaak om secundaire spanningshoofdpijn op te nemen tussen tandheelkundige pathologieën. Bovendien mag niet worden onderschat dat het bewustzijn van een verband tussen deze twee pathologieën zich zelfs heeft verspreid onder de massamedia, waardoor de publieke opinie werd beïnvloed. Het begrijpen van de causale relaties tussen het kauwapparaat en secundaire hoofdpijn vereist een grondige kennis van de pathofysiologie van het stomatognatisch systeem, het initiële kanaal van het spijsverteringsstelsel maar ook van het locomotorisch systeem. Uitgerust met een bottenkelet, gewrichten en een complexe en gevarieerde musculatuur, heeft het een rijke innervatie en proprioceptie grotendeels afhankelijk van de tweede en derde takken van de Trigeminal zenuw, evenals specifieke organen zoals de tanden, gelegen in de maxilla en mandibulaire bogen. Sommige eigenaardigheden geven dit apparaat unieke anatomisch-functionele karakteristieken in het menselijk lichaam: de onderkaak, uniek en ongelijk bot, heeft twee spiegelende gewrichten die het binden aan temporele botten (ATM), complex in vorm en functie, danken aan hun vermogen om bewegingen te garanderen van rotatie en translatie in de aanwezigheid van inter-articulaire schijven (waarop de bovenste uiteinden van de externe pterygoide spieren zijn ingebracht). Dit zorgt ervoor dat de kaak in verschillende vlakken en in praktisch oneindige richtingen kan bewegen, zij het voor bescheiden trekken. De rijke kauwstelselmusculatuur, die aan beide zijden van de kaak is geplaatst, is evenzeer verplicht om gelijktijdig deel te nemen aan elke positie of mandibulaire beweging. De spierfunctie wordt voornamelijk uitgevoerd door sterke tuigspieren, door minder krachtige spieren die naar beneden gaan, omdat ze worden bijgestaan door de zwaartekracht en door andere spieren die uitpuilende bewegingen veroorzaken. Veel cervicale spieren werken samen met de kauwspieren, met name de trapezius- en sternocleidomastoide spieren waaraan de beweging van het hoofd in de nek is toevertrouwd, die bijgevolg de positie van de bovenkaak bepalen.

Vanuit een functioneel oogpunt kunnen ze daarom als synergistisch worden beschouwd in de bewegingen van het stomatognatische apparaat (figuur 1).

Van alle bewegingen die de kaak kan maken, is het de moeite waard zorgvuldig te overwegen wat het maximaal mogelijke contact tussen de twee tandbogen veroorzaakt. De positie van maximale dentale intercuspidatie, gedefinieerd als "occlusie", is essentieel voor de kauwfunctie. Het wordt uitgevoerd aan het einde van elke kauwcyclus en meestal aan het begin van elke slikhandeling, dwz tot ongeveer 2000 keer in 24 uur. Elk onderdeel van het stomatognatisch apparaat, de spieren, gewrichten, slijmvliezen en vooral de alveolaire en dentale ligamenten die elke afzonderlijke wortel omringen, is rijkelijk geïnnerveerd door mechanoreceptoren. Dientengevolge veroorzaakt elk contact tussen de tandbogen bij maximale intercuspidatie een invloedrijke proprioceptieve imput op de toon en de spierhouding, die voor aantal en concentratie van receptoren misschien niet gelijk is in een ander territorium van het organisme. Dentale occlusie, geconditioneerd door het aantal, de vorm en positie van de tanden, is daarom betrokken bij de houding van het hoofd voor cervicale spierbetrokkenheid. Op moderne wijze wordt de fysiologische positie van occlusie geacht te zijn bereikt dankzij een isotonische en gebalanceerde contractie van de competente spieren. Wanneer dit evenwicht niet kan worden bereikt vanwege verschillende oorzaken, maar meestal in verband met de situatie van de tandbogen, zal een "aangepaste" occlusie als pathologisch moeten worden beschouwd.

Fysiopathologie van musculoskeletale pijn

De vooruitgang van de klinische kennis van spierpijn, met zijn complexe syndromen in de afgelopen twintig jaar, is verworven dankzij vele geleerden, onder wie de persoonlijkheid van Janet Travell heeft verheven, wiens studies een nieuw fundamenteel hoofdstuk hebben geopend diagnostiek van een van de meest voorkomende leed.

Pijn, gedefinieerd als myofasciaal omdat het de skeletale musculatuur en zijn banden en aponeurosen betreft, wordt bij voorkeur gevestigd in de spieren met een grotere posturale betrokkenheid, zowel voor oorzaken die chronisch actief zijn (zoals de verplichting tot een gedwongen houdingsaanpassing), en voor acute traumatische oorzaken ( zoals, bijvoorbeeld, de "whiplash"). De pathogenese van mijn fasciale pijn is gecorreleerd aan een microtraumatische laesie van de fijne spierstructuren, sarcolemma en endoplasmatisch reticulum, die een toename van het endocellulaire vrije calcium zou bepalen, waardoor een stabiele verkorting van de sarcomeren zou ontstaan, met als gevolg een crisisconditie van de spier-energiebalans en een onvermogen om calcium te herwinnen. Er is vastgesteld dat, wanneer de contractuur plaatsvindt in gebieden van een spier waarin de platen zich bevinden, er een toestand is van disfunctie van sommige plaques die, in overmaat acetylcholine produceren in vergelijking met de hydrolysecapaciteit van cholinesterase, zou leiden tot een reeks cirkels wreed met een toegenomen contractuur, capillaire spasmen, vermindering van de metabolische inname, en ook de afgifte van stoffen met een sensibiliserend effect, zowel op gevoelige en vegetatieve zenuwuiteinden in het gebied. De vicieuze cirkel die nu wordt beschreven, zou de oorsprong van de zogenaamde Myofascial Trigger Points (TrP) bepalen. Een TrP (Fig. 2) is een hyperexciteerbare knobbel geplaatst in een band van gespannen en daarom tastbaar spierweefsel, dat bij stimulatie aanleiding geeft tot intense lokale pijnlijke reactie, soms vergezeld van andere verschijnselen zoals een lokale schok veroorzaakt (lokale spiertrekkingen ), pijn verwezen naar een goed gedefinieerd en constant gebied voor elke TrP en veranderde neurovegetatieve en proprioceptieve responsen. Het meest karakteristieke symptoom wordt naar pijn verwezen; de pathogenese van deze specifieke allodynie is niet helemaal duidelijk; in plaats daarvan is bekend dat deze altijd voorkomt op een specifieke locatie die typerend is voor de TrP die deze heeft gegenereerd. Aangezien de TrP-site constant is in de gespierde lichamen, vanwege hun onderlinge afhankelijkheid van de zitting van de motorplaten ("centrale" TrP) of met de spierpeesinserties (TrP van "attack"), was het mogelijk om een kaart van de zones te maken verwijzing naar pijn, rekening houdend met het feit dat ook TrP afkomstig van verschillende spieren de pijnplaats kan hebben.

De criteria van onderlinge afhankelijkheid tussen TrP en verwezen pijn zijn een zeer nuttig diagnostisch hulpmiddel voor myogeen lijden in elk musculoskeletaal district. TrP-ziekte, bekend als myofasciaal pijnsyndroom, treft vooral de spieren die het meest betrokken zijn bij posturale activiteit. Dientengevolge zijn, hoewel een deel van het bewegingsapparaat kan worden aangetast, sommige plaatsen, zoals het hoofd- en nekgebied en het dorsolumbale gebied, het meest betrokken. Als we bedenken dat in de mens, vanwege zijn staande positie, de houdingsketen in een verticale richting plaatsvindt, zijn we getuige van het feit dat het bewegingsapparaat van het stomatognatisch apparaat in een invloedrijke posturale situatie komt omdat het de eerste schakel in deze keten die belangrijke houdingsrelaties koppelt met de onderliggende musculoskeletale niveaus via de cervicale musculatuur en complexe wederzijdse invloeden kan genereren.

Etiopathogenese en kliniek van cranio-mandibulaire stoornissen

De mandibulaire beweging die de ontmoeting van de tandbogen in occlusie bepaalt, gezien de continue iteratie ervan, vereist een directe en directe spierwerking. Daarom moet de uitgangspositie van de onderkaak, algemeen bekend als de rustpositie, in omstandigheden zijn om deze beweging onmiddellijk uit te voeren. De ideale rustpositie is er een waarin de musculatuur in dezelfde staat van rust is en slechts de basistoon behoudt als de enige samentrekkende activiteit. Vanuit de fysiologische rustpositie kan de fysiologische occlusie worden gerealiseerd die volledig afhangt van de efficiëntiecondities van de tanden. Wanneer deze omstandigheden niet bestaan, moeten het kauwstelsel en de cervicale musculatuur ingrijpen om een preventieve aanpassing van de mandibulaire rustpositie te creëren om de beweging direct en klaar te maken. De accommodatie vindt plaats door middel van een reeks spiercontracties die in werkelijkheid de situatie van spierrust neutraliseren, in plaats daarvan een hypertonie van verschillende spierkoppen tot stand brengen, zoals kan worden geverifieerd door elektromyografie.

De noxae die de occlusie kan veranderen, is veelvoudig en kan in elk tijdperk van het leven werken; ze zijn gekoppeld aan aandoeningen van de ontwikkeling van de bovenkaakbotten, aan uitbarstingsstoornissen en daaropvolgende uitlijning van de tanden, aan tandziekten die de organische schade of zelfs het verlies van de zieke tand bepalen en uiteindelijk aan oorzaken die verband houden met tandheelkundige behandelingen, wanneer ze niet in staat zijn om bevredigende morfologische en functionele omstandigheden van de tandbogen te herstellen. Het onvermijdelijke gevolg van dergelijke noxae is occlusie opgenomen in een geforceerde posturale positie en vandaag terecht als pathologisch beschouwd. De occlusale verandering genereert een aandoening genaamd "Cranio-mandibulaire stoornis" die kan worden gekenmerkt door verschillende klinische beelden. Het klinische beeld is in de meeste gevallen verstoken van symptomen, maar rijk in plaats van alleen objectieve tekenen die een toestand van onzeker evenwicht tot uitdrukking brengen. Wanneer en als dit evenwicht zou breken, dan ontstaan hoofdpijn, nekpijn, uitdrukking op het territorium van het hoofd en de nek van het Myofascial Painful Syndrome. Ten slotte worden er klinische beelden gecompliceerd door bijkomende pathologische verschijnselen die de TMJ beïnvloeden, gedwongen door de gedwongen ontwrichting van de kaak, die articulaire geluiden en belemmeringen van verschillende aard en graad genereert met of zonder pijnlijke manifestaties. Om de mogelijke myogene pathogenese van deze hoofdpijn beter te begrijpen, is het nuttig om de kaart van de referentiegebieden van pijn veroorzaakt door de hoofd-TrP te raadplegen, geïnspireerd op de tekst van Travell en Simons (figuur 3).

De hoofdpijn kan constant eenzijdig lijken met episodes van variabele duur, af en toe met aura, het kan voorkomen in een site, bijvoorbeeld de achterhoofdsknobbel die zich vervolgens naar de andere delen van het hoofd verspreidt; het kan nog steeds aanwezig zijn in het voorste gebied van een of twee zijden; het soort pijn kan diep zwaartekrachtig zijn, of pulserend en brandend. Samenvattend kan het nogal variabele aspecten aannemen, ook met betrekking tot de duur en frequentie van de episodes, en het moment van aanvang van de dag, of de gelijktijdigheid met de menstruele stromen. In dit opzicht moet worden opgemerkt dat het veel vaker voorkomt bij vrouwen met een verhouding van ongeveer 4 tot 1. De waarschijnlijkheid van correlatie tussen hoofdpijn en myofasciaal TrP wordt getoond in Tabel 1, waarin de pijnlijke manifestaties worden opgesomd volgens de criteria van de classificatie van hoofdpijnen, schedelneuralgie en faciale pijn van de International Headache Society.

HEADACHE	BEWIJS VAN DOLOREMIOFASCIALE
Migraine (met of zonder aura)	hoog
Episodische of chronische spanningshoofdpijn	Heel hoog
chronische of paroxysmale clusterhoofdpijn	laag
Gemengde hoofdpijn die niet is geassocieerd met structurele laesies	laag
Acute of chronische hoofdpijn en nekpijn geassocieerd met hoofdtrauma	Moderate-High
Hoofdpijn en aangezichtspijn geassocieerd met stoornissen in de bloedsomloop	laag
Hoofdpijn en aangezichtspijn geassocieerd met niet-vasculaire craniale laesies	laag
Hoofdpijn geassocieerd met inname - substantieonderdrukking (alcohol, cafeïne, nitraten, analgetica, etc.)	laag
Hoofdpijn geassocieerd met infecties	laag
Hoofdpijn in verband met stofwisselingsstoornissen	laag
Bijbehorende hoofdpijn Cranio-cervico-mandibulaire aandoeningen	hoog
Neuralgie van de hersenzenuw	Low-Moderate
Cervicogene hoofdpijn	hoog

Tabel 1 - Correlatie tussen hoofdpijn en myofasciaal TrP, volgens de criteria van de classificatie van hoofdpijn, schedelneuralgie en faciale pijn van de International Headache Society.

Diagnostische procedures

De diagnostische procedures zijn onderverdeeld in twee verschillende fasen. De eerste, toevertrouwd aan de criteria van de clicnic semiotiek, heeft tot doel onderzoek te doen naar het bestaan van problemen met het stomatognatisch apparaat die de diagnostische richting naar de conditie van de Cranio-mandibulaire aandoening en naar de mogelijke onderlinge afhankelijkheid tussen deze en de hoofdpijn rechtvaardigen, teruggaan naar de anamnese, naar het onderzoek van de radiogrammen (in het algemeen volstaat de orthopantomografie van de tandbogen, eventueel vergezeld van radiogrammen van de temporo-mandibulaire gewrichten), vervolgens naar het objectieve onderzoek. Dit vereist op zijn beurt een zorgvuldige inspectie van de houding van het hoofd op de nek in het antero-posterieure en laterale zicht en van de vorm van het gezicht, waarbij de patiënt staat; een grondige inspectie van de mondholte in de verschillende componenten, enkele tanden en tandbogen slijmerige labiale en van de wangen, tonggewelfde gehemelte etc. De bewegingen van de kaak in opening, sluiting, uitsteeksel en lateraliteit zullen dan worden onderzocht; alle trillingen en gewrichtsgeluiden die verband houden met de bewegingen en ook het mogelijke bestaan van gewrichtspijn in de palpatie moeten worden opgespoord. Het complex van specifieke tekens en symptomen die met deze manoeuvres worden verzameld, volstaat over het algemeen om een diagnose van pathologische occlusie en bijbehorende myofasciale pathologie te stellen. In dit geval is het noodzakelijk om te zoeken naar de ideale occlusie, die essentieel is voor het programmeren van de behandeling. Hiervoor is het noodzakelijk om terug te grijpen naar de tweede diagnostische fase die gecomputeriseerd instrumentaal is:

Oppervlakte elektromyografie;
Kinesiografie (scan van mandibulaire bewegingen);
Sonografie voor het opnemen van trillingen en geluiden geproduceerd door de gewrichten van de bewegende kaak;
TENSEN met lage frequentie;

De diagnostische test begint met de rustende elektromyografische registratie van onweersbuien, massameters, digastrics en sternocleidomastoidei gedetecteerd bij de insertie van het mastoïd. Andere spierparen kunnen ook worden geregistreerd, zoals trapezoïdes.

De test wordt herhaald na de toepassing van TENS gedurende ongeveer een uur. De vergelijking tussen de sporen vóór en na de relaxatie-inductie levert gegevens van groot belang op. Samenvattend betekent een algemene verlaging van waarden het bestaan van een hypertone toestand, met een terugkeer naar een tijdelijke situatie van normaliteit geïnduceerd door het effect van TENS op de kauwspieren, die op zijn beurt een ontspannen ruimtelijke positie van de kaak, gedefinieerde "positie" mogelijk maakt fysiologische rust "

ideaal voor het registreren van de fysiologische beweging naar het beste occlusale contact. Het is mogelijk om, met behulp van de mandibulaire scan, de beweging te observeren in de drie vlakken van de ruimte die de trajecten van het afgelegde pad documenteren. In het geval van pathologische occlusie zullen kwantitatieve en kwalitatieve veranderingen van dit pad worden waargenomen en het zal mogelijk zijn, door een bepaald opnamemateriaal tussen de tanden in te brengen, om de positie van fysiologische occlusie te vinden die wordt voorgesteld door een ideaal pad in een evenwichtssituatie van de elektromyografische waarden.

Therapeutische adressen

De behandeling van pathologische occlusie en gerelateerde symptomen is orthopedisch. Het bestaat uit de toepassing van een intraorale harsinrichting, bij voorkeur aangebracht op de onderste boog en gebouwd volgens de bevindingen verkregen met het instrumenteel onderzoek (figuur 4).

Dit apparaat, dat continu in de mond wordt gehouden, zorgt voor een juiste gebitsafsluiting; wat wordt geverifieerd in de periodieke controles die in de maanden van therapie worden uitgevoerd. Indien geïndiceerd, worden de wijzigingen aangebracht die de instrumentele controles en de aanhoudende symptomen suggereren. Na orthopedische therapie is altijd een andere tandheelkundige therapie vereist om de occlusale positie te herstellen. Afhankelijk van de gevallen is het noodzakelijk om orthodontische, prothetische of gecombineerde behandelingen te ondergaan. In sommige specifieke situaties kan een orthognatische chirurgische correctie van de botbases die de tandbogen ondersteunen ook nodig zijn.

Tabel 1