algemeenheid
Pemphigus is een bulleuze dermatose met een auto-immuunziektetest, gekenmerkt door:
- Aanwezigheid van specifieke auto-antilichamen gericht tegen adhesiemoleculen tussen keratinocyten (de antigenen worden vertegenwoordigd door desmogleïnen), die in het serum van de patiënt kunnen worden gemeten en op de huid daarvan kunnen worden bevestigd.
- Acantholysis (verlies van contact tussen aangrenzende epitheelcellen), resulterend in de vorming van blaasjes en erosies in de huid en / of slijmvliezen.
De diagnose van pemphigus is fundamenteel klinisch (het is een bulleuze dermatose), immunopathologisch (karakterisering van auto-antilichamen) en histologisch (identificeert het algemene klinische beeld).
De ziekte is chronisch en kan fataal zijn als ze niet wordt behandeld.
Typen pemphigus
De term "pemphigus" duidt op een groep auto-immuun huidziekten, verenigd door de ontwikkeling van bulleuze laesies. Deze pathologieën zijn vaak gecorreleerd met elkaar (in het algemeen presenteert een vorm verschillende subtypen), maar klinisch verschillen ze van het histologische en pathofysiologische gezichtspunt.
De verschillende vormen van pemphigus kunnen worden geclassificeerd volgens verschillende criteria, maar de histopathologische plaats van bellenvorming maakt een fundamentele karakterisering mogelijk.
Afhankelijk van de locatie van de bulleuze laesies in de verschillende lagen van de epidermis, dwz op basis van het niveau waarop de acantholysis plaatsvindt, onderscheiden we:
- Pemphigus met lage acantholysis (beïnvloedt de overgangen van het diepe gebied van de opperhuid, ter hoogte van de basale laag). Ze behoren tot deze groep:
- pemphigus vulgaris
- vegetatieve pemphigus
- Pemphigus vegetante of Hallopeau
- Neumann-vegetatieve pemphigus
- Pemphigus met hoge acantholysis (beïnvloedt de verbindingen van het oppervlak van de opperhuid, ter hoogte van de korrelige laag). Ze behoren tot deze groep:
- pemphigus foliaceus
- pemphigus erythematosus
- endemische pemphigus foliaceus
Vanuit klinisch oogpunt is het mogelijk om bepaalde vormen van presentatie van pemphigus te herkennen:
- Pemphigus met IgA ;
- Door geneesmiddelen geïnduceerde pemphigus ;
- Paraneoplastische pemphigus ;
- Pemphigus herpetiformis .
Het type desmoglein dat wordt beïnvloed door auto-antilichamen kan ook de vorm van pemfigus definiëren die is opgetreden. Op indicatieve wijze kan hoge acantholyse optreden als gevolg van de prevalentie van anti-Dsg3- antilichamen, terwijl anti-Dsgl- antilichamen hoofdzakelijk voorkomen bij lage acantholyse .
Pemphigus vulgaris
Foto pemphigus vulgair
Pemphigus vulgaris is de meest voorkomende klinische vorm en vertegenwoordigt een zeer ernstige huid-slijmvliesaandoening. De interventie van het auto-antilichaam tegen desmoglein veroorzaakt de scheiding van de cellen op het niveau van de spinosuslaag (onderste gedeelte van de epidermis), met als gevolg vorming van bellen op slijmvliezen en huid, histologisch gekenmerkt door de aanwezigheid van acantholytische elementen (van scheiding).
Het begin van pemphigus vulgaris is gelokaliseerd en niet evident (stiekem): het gaat in eerste instantie om de slijmvliezen van de mondholte en de naburige regio's (tandvlees, gehemelte, orofarynx, epiglottis of strottenhoofd), waar de laesies ontstaan als pijnlijke ulceraties. Het verschijnen van de blaren gaat gepaard met een vaak pijnlijke symptomatologie: de laesies maken kauwen en slikken moeilijk. Vaak wordt orale pemphigus geassocieerd met een karakteristieke geur. Het begin van de ziekte kan ook de anale en genitale regio beïnvloeden.
Na een periode van enkele weken of maanden verschijnen er ook geleidelijk laesies op de huid, op een ogenschijnlijk gezonde huid. De bellen kunnen het gehele omhulsel aantasten, maar zijn vooral geconcentreerd in de lies, oksels, nek, submammaire plooien, enz. Alle gebieden die aan mechanische druk worden blootgesteld, kunnen daarom aan dit soort verwondingen worden blootgesteld. In dit geval zijn het Nikolsky-teken (loslaten van de opperhuid na gelokaliseerde compressie van de huid) en het teken Asboe-Hansen (mogelijkheid om de bel uit te breiden door lichte druk naar de periferie) positief. Op huidniveau kunnen de blaren gelijk zijn aan die na tweede graads brandwonden.
De bubbels zijn:
- slap: gelokaliseerd in de epidermis en verbonden met een cellulaire adhesie gecompromitteerd door de veranderde functie van desmosomes;
- extreem breekbaar: het dak van de bubbel bestaat uit enkele lagen cellen, die verwijderd kunnen worden door met een vinger in de buurt van de laesie te wrijven (Nikolsky's bord);
- van variabele afmetingen (van één tot meer centimeters);
- "koud", ze zijn niet geassocieerd met een periclesionaal ontstekingsproces en ontstaan op een ogenschijnlijk gezonde huid;
- met duidelijke inhoud.
Bulleuze laesies hebben de neiging om te breken en opnieuw epitheliseren met moeite. In dit stadium is de patiënt vatbaar voor infecties. De patiënt voelt pijn in de laesie (vooral op basis van de locatie van de blaren), maar voelt geen jeuk.
De loop van pemphigus vulgaris is subacuut of chronisch. De evolutie van de ziekte vindt plaats door progressieve stadia, tot na de diagnose geen actie wordt ondernomen met de therapie.
Vegetatieve pemphigus
Plantaardige pemphigusfoto
De vegetatieve pemphigus vertegenwoordigt de hypertrofische variant van pemphigus vulgaris, waarvan hij de evolutie kan weergeven (of deze kan als zodanig beginnen). Vegetatieve pemphigus vertoont een klinisch beeld dat lijkt op dat van pemphigus vulgaris, maar wordt geassocieerd met een betere prognose. De laesies zijn aanvankelijk zacht om aan te raken, rood van kleur en verspreiden een stinkende vloeistof (natte vegetaties). Vervolgens veroorzaakt het scheuren van intra-epidermale bellen de vorming van erosieve plaques. Het meest opvallende kenmerk is dat deze vastgezette hypertrofische laesies de neiging hebben om te "vegeteren", dat wil zeggen om te worden gedetecteerd met betrekking tot het huidvlak (hyperkeratotische formaties). In vergelijking met pemphigus vulgaris is deze vorm vrijwel constant gelokaliseerd nabij de grote vouwen (axillae en lies) en wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van vaak mycotische superinfecties.
Vegetatieve pemphigus is verdeeld in twee categorieën:
- Hallopeau-vegetatieve pemphigus: bubbels † → vochtige vegetaties;
- Neumann-vegetatieve pemphigus: pustulaire laesies → † 'natte vegetaties.
De kuur is langer, maar ook milter dan de pemphigus vulgaris, omdat het zich meestal in beperkte cutane gebieden lokaliseert.
Pemphigus foliaceus
Foto pemphigus Foliaceo
In pemphigus foliaceus zijn alleen auto-antilichamen tegen type 1-desmoglein aanwezig: om deze reden worden slijmvliezen niet door de ziekte aangetast, terwijl schade aan de huid de meest oppervlakkige lagen van de epidermis treft. Pemphigus foliaceus wordt gekenmerkt door steenpuisten, die vaak afkomstig zijn van de hoofdhuid, en vervolgens doorgaan naar de borst, rug en gezicht. In tegenstelling tot pemphigus vulgaris zijn deze formaties niet mondeling aanwezig. Het begin wordt gekenmerkt door slappe luchtbellen die, als ze niet worden behandeld, samenvloeien en zich uitstrekken naar het hele lichaam. Bij pemphigus foliaceus komen laesies voor die, gezien hun oppervlakkigheid en extreme kwetsbaarheid, gemakkelijk breken en aanleiding geven tot erosieve laesies en dunne schilferige korstjes. De meeste laesies jeuken. Wanneer ontsteking van het huidoppervlak wordt geassocieerd met de loop (met een foto van desquamative erythroderma), Pemphigus foliaceus wordt geassocieerd met pijnlijke symptomen. De blaren ondergaan desquamatie en continue vorming, waardoor de huid een kenmerkend exfoliatief uiterlijk krijgt (vandaar de naam "foliaceo"). Vaak wordt het ten onrechte gediagnosticeerd als dermatitis of eczeem.
Pemphigus erythematosus
Ook bekend als Sebearic Pemphigus door Senear-Usher
Pemphigus erythematosus is de gelokaliseerde variant van pemphigus foliaceus. Het wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van erythemateuze-squameuze-crusted laesies, voornamelijk gelegen op het gezicht en het anterior en posterior mid-thoracale gebied (seborroische plaatsen). Vanuit histologisch oogpunt is pemphigus erythematosus vergelijkbaar met foliaceus, met de vorming van mozaïek-IgG-afzettingen in de oppervlakkige lagen van de epidermis. De ziekte vertoont vaak klinische aspecten die lijken op die van lupus erythematosus: gezichtslaesies worden vaak verspreid als een vlinder en blootstelling aan de zon leidt tot een verslechtering van het klinische beeld. De cursus is meer goedaardig en traag (deze neigt ertoe terug te keren).
Pemphigus foliaceus endemisch of fogo selvagem
Ook bekend als Braziliaanse pemphigus
Endemische pemphigus foliaceus beïnvloedt de inheemse bevolking van sommige delen van Brazilië. Er wordt verondersteld dat een virale infectie overgedragen door een vlieg deelneemt aan de etiologie van de ziekte. Vanuit een klinisch oogpunt wordt endemische pemphigus gekenmerkt door zeer pijnlijke laesies, geassocieerd met een sterk branderig gevoel: de bubbels ulcereren en veroorzaken vastgeroeste laesies omgeven door een ontstoken huid. Andere klinische, histopathologische en immunologische aspecten zijn vergelijkbaar met die van pemphigus foliaceus.
Pemphigus met IgA
Pemphigus in IgA vertegenwoordigt een bepaalde vorm van pemphigus, een van de minst schadelijke.
De ziekte wordt gekenmerkt door intra-epidermale slappe blaren, met sub-core afzettingen van IgA, evenals neutrofielen, eosinofielen en enkele acantholytische cellen: de histologische kenmerken zijn vergelijkbaar met de vulgaire vorm, maar de auto-antilichamen behoren tot de IgA-klasse. Het wordt gekenmerkt door vesisch-pustuleuze elementen, met een typische archiforme opstelling (effect van een acantholysis in het subcorneale gebied), gelegen op de romp en op het proximale deel van de ledematen. De cursus is vrij goedaardig, maar heeft de neiging om zich te herhalen. De diagnose is voornamelijk gebaseerd op het aantonen van de rol van IgA, terwijl de therapie het toedienen van dapson inhoudt.
Pemphigus in IgA is verdeeld in twee subtypen, die verschillen in hun lokalisatie en in de verschillende concentraties van neutrofielen:
- Neutrofiele intradermale IgA dermatose : de bellen zijn diep en de puisten strekken zich uit tot de gehele epidermale dikte. Bovendien wordt deze vorm gekenmerkt door een overvloedige subcorneale concentratie van neutrofielen;
- Sneddon-Wilkinson pustulaire subcornea : het heeft meer oppervlakkige laesies en puisten.
Paraneoplastische pemphigus
Paraneoplastische pemphigus is een ziekte die altijd geassocieerd is met de aanwezigheid van een maligne neoplasma. Deze aandoening is een complicatie van sommige vormen van kanker, soms al zichtbaar, maar in sommige gevallen kan dit de diagnose van de tumor voorafgaan.
Het komt voornamelijk voor bij de volgende kankervoorwaarden:
- carcinomen;
- Lymfomen en leukemie;
- Sarcomas.
De cutane vorm kan afkomstig zijn van de productie, door de tumor, van bepaalde intercellulaire antilichamen (of antigenen) en van de algemene depressie van de immuunactiviteit.
Vanuit histologisch oogpunt heeft paraneoplastische pemphigus suprabasale acantholysis, geassocieerd met derma-papillair oedeem (meestal niet aanwezig) en perivasculair lymfocytisch infiltraat. De pathologie duidt een bepaalde klinische entiteit van pemphigus aan, verschillend van het klinische en antigene gezichtspunt: het auto-immuunproces veroorzaakt de vorming van auto-antilichamen gericht tegen zowel de desmogleïnen (Dsg3, Dsgl) als tegen andere verschillende moleculen die op de huid en op de membranen aanwezig zijn slijmvliezen (plectin, desmoplachin, p170 etc.?). Paraneoplastische pemphigus is een ziekte die zich manifesteert met grote delen van de huid en slijmvliezen: het omvat vaak ernstige zweren in de mond en lippen, wondjes, littekens en huidblisters.
In tegenstelling tot de andere vormen, kan het worden geassocieerd met een betrokkenheid van de lagere luchtwegen, waarbij de longen ernstig worden betrokken. Behandeling gericht op het behandelen van de tumorlaesie van de patiënt kan de aandoeningen die gepaard gaan met paraneoplastische pemphigus verbeteren, maar longschade is in het algemeen onomkeerbaar.
Pemphigus herpetiformis
Pemphigus herpetiformis wordt gekenmerkt door het optreden van laesies met tussenliggende kenmerken tussen vesicles en blaren, met wortels van jeukachtig urticarieel effect. De verdeling van laesies heeft de neiging om perifeer te zijn, met centrifugale extensie. Vanuit histologisch oogpunt is het mogelijk om de passage van eosinofielen door het basale membraan (eosinofiele exocytose) en de afwezigheid van acantholysis te markeren. De cursus neigt goed te zijn, hoewel het potentieel kan evolueren naar pemphigus vulgaris of foliaceus.
