Leverinsufficiëntie

algemeenheid

Leverfalen is een ernstig ongemak dat de lever aantast.

"Onvoldoende" is synoniem met "onvermogen" en verwijst naar het slecht functioneren van het orgel.

We praten specifiek over leverfalen wanneer de lever NIET meer in staat is de metabole functies waarvoor het is bedoeld, te draaien.

Dit ongemak compromitteert de homeostase van het hele organisme en veroorzaakt zeer ernstige complicaties, zelfs fatale complicaties.

Leverfalen is verdeeld in twee soorten: acuut en chronisch.

Acuut leverfalen wordt gekenmerkt door een zeer snelle ontwikkeling en kan in sommige gevallen omkeerbaar zijn. De chronische is echter progressief en is in de meest geavanceerde vorm geassocieerd met cirrose en carcinoom; zelden kunnen deze twee complicaties van de chronische vorm worden omgekeerd.

De mogelijke oorzaken van leverfalen zijn veel: pathogeen, farmacologisch of toxisch, erfelijk, auto-immuun, etc.

Symptomen, klinische symptomen en complicaties van leverfalen kunnen van verschillende soorten zijn; bepaalde factoren zijn aanwezig in zowel acute als chronische vormen, terwijl andere meer specifiek zijn.

De behandeling is gebonden aan het veroorzakende agens en kan aanzienlijk variëren op basis van de gerelateerde complicaties, zoals: portale hypertensie, ascites, encefalopathie, bloedingen enz.

Acuut leverfalen

Acuut leverfalen wordt gekenmerkt door een zeer snelle ontwikkeling. In dit geval treft de disfunctie maximaal 80-90% van de cellen in de lever.

Het gebeurt meestal zonder een vooraf bestaande ziekte.

Het evolutionaire ritme van acuut leverfalen beïnvloedt de prognose; hoe sneller het is, hoe groter de kans op een fatale afloop.

onderverdeling

Het nauwkeurig definiëren van de aanvangssnelheid bij acuut leverfalen is niet eenvoudig.

Er zijn veel onderverdelingen die zijn gebaseerd op het begin van de eerste hepato-specifieke symptomen en / of encefalopathie.

Een classificatie definieert acuut leverfalen als "de ontwikkeling van encefalopathie binnen 26 weken na het begin van leversymptomen". Vervolgens wordt een verdere onderverdeling uitgevoerd in:

• Fulminante insufficiëntie: die voorspelt het begin van encefalopathie binnen 8 weken;
• Subfulminant: die voorziet in het begin van encefalopathie na 8 weken MA niet later dan 25.

Een andere onderverdeling definieert:

• Hyperacute leverinsufficiëntie: die voorspelt het ontstaan ​​binnen 7 dagen;
• Acuut leverfalen: waaronder het optreden tussen 7 en 28 dagen;
• Subacute leverinsufficiëntie: die begint tussen 28 dagen en 24 weken.

oorzaken

De meest voorkomende oorzaken van acuut leverfalen zijn:

• Overdosering van paracetamol : het is een pijnstiller en tegen koorts (bijvoorbeeld tachypirina).
• Idiosyncratische reactie op geneesmiddelen: dit is een negatieve reactie op normaal getolereerde producten (bijv. Tetracyclines en troglitazon).
• Alcoholmisbruik: meer dan de aanvaardbare dosis van 1-3 eenheden per dag (12-36 g / dag), maar er is geen echte pathogenetische drempel bekend.
• Virale infectie: veroorzaakt door HAV (hepatitis A) en HBV (hepatitis B); zeer zelden van HCV (hepatitis C), vaker verantwoordelijk voor chronisch leverfalen.
• Acute gravideleatose: het komt voor in de laatste fase van de zwangerschap; het is zeldzaam en weinig bekend.
• Idiopathisch: dat is van onbekende oorzaak.
• Reye-syndroom: het komt voor bij het kind. Het wordt veroorzaakt door infecties die in het algemeen geen afbreuk doen aan de lever (bijvoorbeeld Herpes zoster van waterpokken). Het gebruik van aspirine kan een belangrijke rol spelen bij leverschade.
• Wilson-syndroom: het is een erfelijke ziekte die de ophoping van koper veroorzaakt en de lever kan beschadigen.

Klinische symptomen, symptomen en complicaties

Acuut leverfalen kan worden vastgesteld dankzij vroege en late klinische symptomen en tekenen.

De belangrijkste zijn:

• Geelzucht: gelige pigmentatie van de huid, ogen en slijmvliezen. Het wordt veroorzaakt door de accumulatie van bilirubine in het bloed. Het is het vroegste klinische teken en bepaalt een jeukende symptomatologie.
• Hersenoedeem: het is te wijten aan een overmatige concentratie van vloeistoffen in de intra- en extracellulaire ruimtes van de hersenen. Het wordt veroorzaakt door de wijziging van de oncotische bloeddruk en door de overmaat aan toxische stoffen die gewoonlijk door de lever worden gemetaboliseerd. De resterende stikstofverbindingen van het eiwitmetabolisme (bijvoorbeeld ammoniak) lijken hierbij betrokken te zijn. De verlaging van de oncotische druk wordt veroorzaakt door onvoldoende eiwit in het bloed (als gevolg van gestoorde synthese door de lever).
• Encefalopathie: het is een hersenleed dat, als het niet wordt behandeld, vanaf een zeer milde beginfase kan verergeren tot coma en overlijden. Het wordt veroorzaakt door oedeem en vergiftiging van de hersenen.
• Coagulopathie: is de verandering van de stollingsfunctie van het bloed. Het wordt gemeten met een aantal laboratoriumtests die de niveaus van serumeiwitten, protrombinetijd en eventuele trombocytendeficiëntie onthullen. De laatste, trombocytopenie genoemd, is het meest voorkomende stollingsdefect.
• Hemorrhages: zijn morsen, hematomen en petechiën veroorzaakt door coagulopathieën. Dit kunnen triviale kneuzingen of ernstige effusies zijn (bijvoorbeeld in de maag).
• Nierinsufficiëntie: het wordt voornamelijk veroorzaakt door de farmacologische schade (bijvoorbeeld paracetamol) of door het defect in de bloedsomloop. Induceert het zogenaamde hepatorenale syndroom of functionele nierinsufficiëntie. Bij acuut leverfalen treedt het in 50% van de gevallen op. De diagnose kan worden verward met normale bloedureumniveaus (moet hoog zijn).
• Ontsteking en infectie: systemische ontsteking is aanwezig in 60% van de gevallen. Dit induceert progressief meervoudig orgaanfalen en verhoogt het risico op septikemie. Sepsis of systemische infectie komt voor bij 30-60% van de patiënten.
• Metabole stoornissen: hyponatriëmie (verlaagd natriumgehalte in het bloed), hypoglykemie (van glucose), hypokaliëmie (van kalium), hypofosfatemie (van fosfor) en metabole alkalose. Ze zijn onafhankelijk van de nierfunctie. Soms treedt lactaatacidose (overmaat melkzuur) op als gevolg van perifere hypoxie (gebrek aan zuurstof aan de weefsels).
• Hemodynamische en cardiorespiratoire insufficiëntie: bepalen van de verlaging van de bloeddruk (hypotensie) en weefselhypoxie (zuurstofgebrek in de periferie). In 60% van de gevallen treedt bijnierinsufficiëntie op en bij 50% treden pulmonale complicaties op.

Het klinische beeld van acute steatosis bepaalt: hemodynamische stoornissen, verminderde eetlust, donkere urine, geelzucht, misselijkheid, braken en opgezette buik.

pathofysiologie

Acuut leverfalen ontwikkelt zich in het algemeen met centrale cellulaire necrose, die zich uitbreidt tot de portaalsecties.

De mate van ontsteking is variabel en evenredig met de duur van de ziekte.

Evaluatie en diagnose

Alle patiënten met klinisch bewijs die wijzen op een matig-ernstig niveau van acuut leverfalen moeten worden beoordeeld op protrombinetijd en mentale status.

De doelstellingen van het onderzoek zijn die van:

• Bewaak geestelijk lijden
• Schat de efficiëntie van de coagulatie
• Beoordeel de snelheid van mondiaal begin
• Om de afwezigheid van reeds bestaande ziekten vast te stellen.

Over het algemeen is de diagnose acuut leverfalen gebaseerd op:

• Lichamelijk onderzoek
• Laboratoriumtests
• Geschiedenis van de patiënt
• Verleden medische geschiedenis.

Het is altijd nodig om mogelijke blootstellingen aan virussen, medicijnen of andere toxines te onderzoeken die de ziekte kunnen veroorzaken.

Bovendien moeten de geschiedenis en klinische onderzoeken van de patiënt de aanwezigheid van chronische ziekten uitsluiten, die een andere behandeling kunnen vereisen dan acuut leverfalen.

behandeling

Patiënten met acuut leverfalen moeten zo snel mogelijk op de intensive care worden behandeld.

De ziekte omvat de plotselinge verslechtering van de mentale toestand en de meervoudige insufficiëntie van verschillende organen.

Overlijden door acuut leverfalen is mogelijk en waarschijnlijk. Soms, om de dood te voorkomen, is het noodzakelijk om over te gaan tot levertransplantatie. De introductie van deze praktijk heeft de overleving verhoogd tot 60% (tegen de 15% die al bestond).

De vroege toediening van antidota, specifieke behandelingen en therapieën draagt ​​bij aan de preventie van deze onheilspellende mogelijkheden.

Behandeling van acuut leverfalen moet rekening houden met morbide aandoeningen en verschillende comorbiditeiten. Concreet:

• Neurologische complicaties: het is noodzakelijk om hyperhydratie en de daaruit voortvloeiende toename van de druk in de schedel en neuropathie te vermijden; daarnaast is het noodzakelijk om intoxicatie met ammoniumionen te vermijden. Soms wordt de uitscheiding van overtollige stikstofhoudende groepen en vloeistoffen begunstigd met lactulose (een laxeermiddel dat waterige diarree veroorzaakt); soms worden zelfs diuretica gebruikt. De oncontroleerbare staat van agitatie van neuropathie wordt bestreden met sedativa.
• Pulmonale complicaties: oedeem en longinfecties komen vaak voor en vereisen mogelijk de toepassing van mechanische ventilatie. NB . Soms verslechtert het gebruik van de machine het hersenoedeem.
• Coagulopathieën en gastro-intestinale bloeding: hebben vaak suppletie met vitamine K en de toediening van coagulatiefactoren of vervangende therapieën nodig. Om maagbloedingen te voorkomen, zijn proton-remmers of soortgelijke geneesmiddelen nodig.
• Voeding: soms is het nodig om het enterale voersysteem vroeg vast te stellen (met een nasogastrische sonde). Het moet worden vermeden de parenterale, die de patiënt meer blootstelt aan het risico van systemische infectie. Overmatige eiwitbeperking is NIET zo gunstig als in het verleden werd aangenomen. Tegenwoordig wordt een eiwitinname van ongeveer 60 g / dag aanbevolen. Colloïdale oplossingen (op basis van albumine), met glucose (om de bloedsuikerspiegel in stand te houden) en minerale zouten tegen elektrolytafwijkingen verdienen de voorkeur.
• Infecties: ze komen voor in 80% van de gevallen en zijn te wijten aan de storing van het immuunsysteem. Diffuse schimmelziekte (mycose in het bloed) is een zeer ernstige indicator. Profylactische medicamenteuze therapieën zijn niet bijzonder effectief.

prognose

Sterfte door acuut leverfalen is hoog. Vóór de technologische ontdekking van levertransplantatie, overschreed het 80% van de gevallen. Op dit moment is de totale overleving op de korte termijn bij transplantatie meer dan 65%.

Chronische leverinsufficiëntie

Chronisch leverfalen treedt op als gevolg van langdurige leverbeschadiging. Het evolueert vaak in cirrose van de lever en uiteindelijk in levercarcinoom.

oorzaken

De oorzaken van chronisch leverfalen kunnen van verschillende soorten zijn, soms gelijktijdig aanwezig.

Bijvoorbeeld:

• Alcoholmisbruik en alcoholische leversteatose (in sommige gevallen is het geassocieerd met niet-alcoholische steatohepatitis): chronisch leverfalen komt voor bij 10-20% van de proefpersonen die chronisch alcoholmisbruik maken. De schade wordt veroorzaakt door de verandering van het celmetabolisme als gevolg van de overmatige productie van aceetaldehyde en de accumulatie van andere stoffen. Overtolligheid kan bijdragen: koolhydraten, vooral geraffineerd, en vetten, vooral verzadigd of gehydrogeneerd; in principe alle junkfood.
• Hepatitis B of C: wordt veroorzaakt door een virale infectie. In het geval van hepatitis C is 20-30% van de patiënten bestemd om chronisch leverfalen te ontwikkelen. Hepatitis B is minder ernstig maar kan tot hetzelfde lot leiden, vooral in de aanwezigheid van HDV (nauw verwante hepatitis D).
• Primaire biliaire cirrose: het wordt veroorzaakt door een probleem van het galkanaal, dat secundair de lever beschadigt.
• Primaire scleroserende cholangitis: het is een cholestatische ziekte (van de galblaas) die verband houdt met inflammatoire intestinale pathologieën (met name rectum ulceratieve colitis).
• Auto-immune hepatitis: wordt veroorzaakt door een immuunreactie tegen levercellen.
• Erfelijke hemochromatose: het wordt veroorzaakt door de ophoping van ijzer. Het gaat gepaard met een familiegeschiedenis van chronisch leverfalen.
• Ziekte van Wilson: zoals vermeld voor acuut leverfalen, is het een erfelijke ziekte die ervoor zorgt dat koper zich ophoopt en de lever kan beschadigen.
• NIET-alcoholische steatohepatitis: het wordt veroorzaakt door een verminderde stofwisseling. Het veroorzaakt ontstekingen en hepatische ophoping van vet, dat later wordt vervangen door littekenweefsel. Het wordt geassocieerd met obesitas, diabetes, ondervoeding van eiwitten, coronaire hartziekten en behandeling met corticosteroïden. Het is vergelijkbaar met alcoholische leversteatose, waarmee het soms gepaard gaat.

Andere minder frequente vormen zijn: Indiase kindercirrose (neonatale cholestase met ophoping van koper in de lever), alfa-1-antitrypsinedeficiëntie, hartcirrose, galactosemie, type IV glycogeenopslagziekte, cystische fibrose en het gebruik van hepatotoxische geneesmiddelen of andere toxines.

Globaal is 57% van de gevallen toe te schrijven aan virale hepatitis (type B in 30% van de gevallen en type C in 27%). Alcoholmisbruik is goed voor 20% van de gevallen. Chronisch leverfalen wordt NIET veroorzaakt door een HAV-infectie, die verantwoordelijk is - zij het zelden - voor de acute vorm.

Tekenen en symptomen

De tekenen en symptomen van chronisch leverfalen zijn vaak gerelateerd aan necrose (overlijden) van levercellen. Ten tweede binden ze aan portale hypertensie (verhoging van de bloeddruk in de poortader).

De enige symptomen en vroege klinische symptomen zijn: zwakte en gewichtsverlies.

Late degenen zijn de meest ernstige en zijn gerelateerd aan leverdisfunctie of gevorderde ziekte. Het is:

• Geelzucht: is de geelachtige verkleuring van de huid, ogen en slijmvliezen, veroorzaakt door de toename van bilirubine. Soms wordt het geassocieerd met bruin worden van urine.
• Spin angioom: dit zijn vasculaire laesies veroorzaakt door de toename van estradiol (een typisch vrouwelijk hormoon).
• Palmulair erytheem: laat zien hoe de roodheid van de handpalmen wordt veroorzaakt door de toename van oestrogenen.
• Gynaecomastie: het is de vergroting van de borstklier bij mannen. Het wordt ook veroorzaakt door de toename van oestrogeen (soms van obesitas).
• Hypogonadisme: is een afname van geslachtshormonen; kan het gevolg zijn van primaire gonadale laesies of onderdrukking van de hypothalamische (deel van de hersenen) of hypofyse (van de hypofyse) functie.
• Aanpassing van de levergrootte: varieert afhankelijk van het geval. Bij cirrose is het orgel gekrompen.
• Leverfetor: de adem ruikt naar schimmel door de hematologische toename van dimethylsulfide.
• Blauwe plekken en bloedingen: veroorzaakt door verminderde hepatische synthese van stollingsfactoren.
• Portale hypertensie: het wordt voorkomen door het gebruik van het propranolol-medicijn. Het kan het begin veroorzaken van:
• Bloedende oesofageale varices; in de meest ernstige gevallen moeten ze worden gebruikt.
• Ascites: ophoping van vocht in de peritoneale holte. Het is detecteerbaar met de toename in abdominale omtrek.
• Hypersplenie: verhoogde miltomvang en verlaagde bloedplaatjes.
• Farmacologische overgevoeligheid: het wordt veroorzaakt door de vermindering van het leververmogen om geneesmiddelen te metaboliseren.
• Portal hypertensieve gastropathie: verwijst naar veranderingen in het slijmvlies van de maag. Het komt voor bij mensen met portale hypertensie. Het wordt geassocieerd met verergering van cirrose.
• Hepatische encefalopathie, nierschade en neiging tot infecties: deze zijn hetzelfde als beschreven in het hoofdstuk: "Klinische symptomen, symptomen en complicaties" van acuut leverfalen.
• Hepatocellulair carcinoom: het is de meest voorkomende primaire leverkanker bij mensen met levercirrose.

pathofysiologie

Chronisch leverfalen wordt vaak voorafgegaan door hepatitis of hepatische steatosis.

Als de oorzaken tijdig worden geëlimineerd, is de aandoening omkeerbaar. Anders wordt de schade permanent en kan alleen maar erger worden.

Chronisch leverfalen is typisch voor cirrose; dit wordt gekenmerkt door de ontwikkeling van littekenweefsel (fibrose) dat de normale vervangt.

Op deze manier treedt een verandering van de bloedstroom op; bovendien vindt een hyperactivering van de stellaatcellen en van de fibroblasten plaats die de fibrose verergert. Tegelijkertijd neemt de uitscheiding van verschillende chemische bemiddelaars toe die de synthese van vezelig weefsel bevorderen en de afbraak ervan voorkomen.

De milt blijft verstopt en veroorzaakt hypersplenisme, met grotere sekwestratie van bloedplaatjes die in het bloed circuleren.

Portale hypertensie verschijnt ook, wat de primaire complicatie is die verantwoordelijk is voor zeer ernstige ziekelijke aandoeningen.

Evaluatie en diagnose

De methoden voor de diagnose van chronisch leverfalen zijn dezelfde als die voor acuut. Voor cirrose is leverbiopsie echter vereist.

De meest voorspellende factoren van cirrose zijn: ascites, zeer lage bloedplaatjeswaarden, spiderangioom en een score hoger dan 7 op de Bonacini-test (diagnostisch hulpmiddel).

het voorkomen

Preventie voor grootschalig chronisch leverfalen houdt in:

• Vermindering van het verbruik van ethylalcohol.
• Vermindering van de overdracht van virale hepatitis.
• Screening van familieleden van mensen met erfelijke leverziekte.

Er is weinig informatie over de modulatoren van het risico en de progressie van cirrose.

Beheer en behandeling

Leverfalen en gevorderde cirrose zijn NIET omkeerbaar.

De behandeling kan de pathologische progressie stoppen of vertragen en complicaties of de mogelijkheid van kanker verminderen. Elke complicatie kan een specifieke behandeling vereisen.

Het is noodzakelijk om een ​​gezond en uitgebalanceerd dieet te volgen, met de juiste bijdrage: van calorieën (cirrose kan meer energie vereisen), van voedingsstoffen (vooral essentieel) en van antioxidanten.

Voor meer informatie: dieet voor leverfalen »

Vanuit farmacologisch oogpunt kunnen verschillende medicijnen worden gebruikt om jeuk en sommige antibiotica voor bacteriële infecties te verminderen.

Laxeermiddelen verminderen het risico op obstipatie; lactulose wordt gebruikt om de ophoping van ammoniumionen en hyperhydratie te voorkomen.

Het is altijd nodig om ethylalcohol te elimineren.

In het geval van virale hepatitis kan de toediening van interferon nuttig zijn. In de auto-immuunbehandeling helpen ze corticosteroïden. Voor meer informatie: Medicijnen voor de behandeling van hepatitis

Leverfalen veroorzaakt door de ziekte van Wilson wordt behandeld met chelatietherapie om koper te verwijderen. Om meer te weten: geneesmiddelen voor de genezing van de ziekte van Wilson

Complicaties en behandeling

Er zijn typische complicaties van chronisch leverfalen waarvoor speciale voorzorgsmaatregelen nodig zijn.

Dit zijn:

• Ascites: beperking van voedselzout is vereist. De toediening van diuretica, aldosteronantagonisten en osmotische laxeermiddelen (weinig gebruikt) kan doorslaggevend zijn. In geval van urgentie wordt paracentese (drainage) toegepast.
• Slokdarmbloedende varices: vanwege portale hypertensie worden ze voorkomen met behulp van propranolol. In de ernstigste gevallen wordt een operatie uitgevoerd.
• Hepatische encefalopathie: veroorzaakt door een overmaat aan azotemie en oedeem, kan dit worden voorkomen door de totale eiwitten gedeeltelijk te verminderen of door vertakte aminozuren te gebruiken ter vervanging van de aromatische. De vermindering van de eiwitinname kan niet buitensporig zijn of er bestaat het risico dat het vermogen van eiwitsynthese in de lever verder wordt gecompliceerd.
• Portal hypertensieve gastropathie: verwijst naar veranderingen in het slijmvlies van de maag bij mensen met portale hypertensie; wordt geassocieerd met verergering van cirrose.
• Hepatocellulair carcinoom: het is de primaire tumor van de lever, die het meest voorkomt bij mensen met levercirrose. Voor meer informatie: geneesmiddelen voor de behandeling van leverkanker