Anale fistels

definitie

Anale fistels zijn kleine pathologische en geïnfecteerde tunnels die de anus verbinden met de omringende huid. Om specifiek als zodanig te worden gedefinieerd, moeten anale fistels zich ontwikkelen op de precieze anatomische plaats - "gekamde lijn of anorectale lijn" - die het rectum van de anus scheidt, waarin de exocriene anusklieren zijn ondergebracht.

Begrijpen: wat zijn anale klieren?

De anale klieren - precies de klieren van Hermann en Desfosses genoemd ter herinnering aan hun ontdekkers - zijn kleine anatomische structuren langs de wand van het anale kanaal. Hun tubulaire klierbuizen scheiden hun eigen inhoud af in de anale crypten (kleine holtes in de vorm van een zwaluwnest die op een merkwaardig ronde manier in het anale gebied zijn geplaatst).

Anale fistels zijn de uiteindelijke uitkomst van een infectie van deze klieren die, voortschrijdend, degenereert tot abces.

• Met andere woorden, anale fistels vertegenwoordigen de onmiddellijke complicatie van een onvoldoende behandeld anaal abces.

Hoe ze zijn gevormd

We hebben gezien dat anale fistels het directe gevolg zijn van een onbehandeld abces (infectie).

Om de fistel te ontwikkelen, moet de infectie ontstaan ​​op het niveau van de crypte: de pathogenen slagen erin het sfincterapparaat binnen te dringen en de crypten van de anale klieren te bereiken.

Wanneer de anale klieren ontstoken raken (bijvoorbeeld door een passage van pathogenen uit de feces) wordt een puszak gevormd die, door te breken, aanleiding geeft tot de anale fistel.

Maar het proces dat leidt tot de vorming van de fistel kan ook anders zijn: in bepaalde omstandigheden, in de anale crypten, worden fecale residuen of slijmafscheidingen geblokkeerd, om zo de infectie van de klieren te bevorderen. Op zijn beurt kan het infectieuze proces worden geïnduceerd door het binnendringen van fecaal materiaal in de uitscheidingsbuizen of door een verstopping in de uitstroom van de klieren.

Onthoud dat ...

Anaal abces en anale fistels vertegenwoordigen twee evolutionaire stadia van dezelfde ziekte: in feite is het abces de acute complicatie van een infectie, terwijl de anale fistel de chronische vorm is.

• Er is geen anale fistel zonder abces

Oorzaken en risicofactoren

Fistels kunnen worden bevoordeeld door verschillende factoren, dezelfde verantwoordelijk voor anale abcessen:

• Anale ulcera
• Inflammatoire darmziekten, zoals de ziekte van Crohn, diverticulitis en colitis ulcerosa. Naar schatting vertoont 50% van de patiënten met de ziekte van Crohn ten minste één keer een anale fistel.
• Verminderd immuunsysteem: 30% van de HIV-patiënten ontwikkelt anale fistels
• Rectale kanker
• tuberculose
• Seksueel overdraagbare aandoeningen (bijv. Chlamydia en syfilis)
• Complicatie van darmoperaties

In vergelijking met vrouwen lijkt de mens gevoeliger te zijn voor anale fistels. Bovendien tonen medische statistieken aan dat deze aandoening vaker voorkomt bij jongvolwassen mannen in de leeftijd van 20 tot 40 jaar.

Soorten anale fistels

Anale fistels zijn niet allemaal dezelfde: ze worden namelijk in wezen ingedeeld op basis van structuur en locatie.

Afhankelijk van de structuur omvatten ze:

1. Rechte fistels: ze hebben een enkel communicatiekanaal
2. Fistels met vertakkingen: er worden meer verbindingskanalen waargenomen
3. Hoefijzer fistels: ze verbinden de anale sluitspier met de omliggende huid, eerst passerend door het rectum

Op basis van de locatie van de fistelbare canaliculus kunnen "hoge" fistels worden onderscheiden, geplaatst boven de dentate-lijn, en "lage" fistels, die hieronder worden geplaatst. Meer in het bijzonder kunnen anale fistels op verschillende manieren worden geclassificeerd, maar in het algemeen wordt verwezen naar de Parks-classificatie of naar die voorgesteld door de American Gastroenterological Association (AGA).

* Een beetje anatomie om te begrijpen ...

De externe anale sluitspier is een gestreepte spier die uit twee bundels bestaat:

1. Subcutane bundel *, gekruist door vezels van de complexe longitudinale japon
2. Diepe bundel *, het dikste deel van de sluitspier dat het slijmvlies van het anale kanaal en de interne sluitspier omringt

De lift van de anus * is in plaats daarvan een dunne en langwerpige spier, verdeeld in drie secties: pubocect, puborectaal en ileococcygeal

1. Oppervlakkige fistels: distaal (hieronder) gelokaliseerd, zowel naar de interne anale sluitspier als naar het externe sfinctercomplex (zoals getoond in de figuur, passeer niet de interne of externe sluitspier)
2. Intersfinterale fistels: gelokaliseerd tussen de interne anale sluitspier en het externe sfinctercomplex; ze kunnen zich uitstrekken naar de perianale huid, naar boven (blind) of zich openen in het rectum
3. Transphincterische fistels: ze kruisen de intersfincterische ruimte en de externe anale sluitspier; ze passeren daarom zowel de interne als de externe sluitspier
4. Suprafosforische fistels: ze passeren de interne sfincter, lopen omhoog rond de externe sfincter boven de puborectale spier, bewegen dan naar beneden en penetreren de levatorspier voordat ze naar de huid gaan
5. Extrasfinteriche fistels: ze hebben een route die begint boven de interne anale sluitspier en eindigt in de externe huidopening.

Tekenen en symptomen

Voor meer informatie: Anale Fistula Symptomen

Het klinische beeld van een patiënt met anale fistels omvat een wirwar van vrij duidelijke tekenen en symptomen.

Als de patiënt in de vroege stadia van de pathologie de infectie niet realiseert, gaan de symptomen in de acute fase zeker niet onopgemerkt voorbij. Anale fistels veroorzaken zelfs een onaangenaam gevoel van irritatie, jeuk en zwelling op het anale niveau, wat de neiging heeft om geaccentueerd te worden tijdens defecatie en wordt meestal vergezeld door minimale maar continue lekken van ontlasting, pus of slijm, die het anale gebied vochtig houden. dermatitis en jeuk. Ervaren pijn kan ondraaglijk worden door bepaalde bewegingen uit te voeren, zodat sommige patiënten het zelfs moeilijk hebben om op een harde vloer te zitten.

Het is niet ongebruikelijk om lekken van bloed of etter met uitwerpselen waar te nemen; heel vaak gebeurt het verlies van sereus materiaal of pus uit de anale opening ook onafhankelijk van evacuatie (fecale incontinentie). Bij sommige patiënten met anale fistels is er ook een min of meer significante stijging van de lichaamstemperatuur (koorts / lage graad).

Bij afwezigheid van een farmacologische of chirurgische interventie, kunnen de typische symptomen van anale fistels degenereren: de chronische ontsteking die wordt veroorzaakt door het anale abces kan in de loop van de tijd vatbaar maken voor de ontwikkeling van maligne neoplasmata.

Bij ernstig immuungecompromitteerde patiënten, zoals de patiënten met aids, neigt de anale fistel te degenereren tot de necrotiserende fasciitis van Fournier en zich dus uit te strekken naar de geslachtsdelen en de lies.

diagnose

Het proctologisch onderzoek is van essentieel belang om een ​​vermoeden van anale fistels vast te stellen. Na het analyseren van de door de patiënt gerapporteerde symptomen, gaat de arts verder met het lichamelijk onderzoek, dat ook na lokale anesthesie kan worden uitgevoerd.

Hoewel de verificatie van een anale fistel vrij eenvoudig is, is de precieze identificatie van het fistelige pad helaas vrij complex; zozeer zelfs dat het hele vage pad heel vaak alleen tijdens de operatie kan worden geïdentificeerd.

Over het algemeen bestaat de diagnose uit een delicate intraanale echografie (uitgevoerd met een speciale roterende sonde die in staat is om het pad van het kanaal zo goed mogelijk te identificeren). Hier zal de arts evalueren:

• Lokale roodheid en zwelling
• Mogelijk bloedverlies
• Pus-lekkage tijdens rectale verkenning
• Eventuele operatieve littekens

Wanneer anale fistels erg complex en vertakt zijn, is het vaak nodig om hun toevlucht te nemen tot perianale magnetische resonantie.

behandeling

De medische behandeling van perineale fistels omvat antibiotica, immunosuppressiva en immuunmodulerende middelen. Over het algemeen is de therapeutische werkzaamheid van deze geneesmiddelen vrij laag, gezien de hoge frequentie van terugval bij het stoppen van het geneesmiddel. Systemische immunomodulatoire therapie (zie: Remicade) of lokale anti-TNFα-therapie lijkt aan de andere kant een snelle en stabiele genezing van fistels te induceren die de ziekte van Crohn compliceren, bij een goed percentage van de patiënten.

De schaarse neiging tot definitieve regressie, of het nu spontane of door drugs geïnduceerde anale fistels zijn, duwt de arts ertoe de patiënt bloot te stellen aan een delicate chirurgische ingreep. De chirurgische verwijderingsstrategieën van de fistel zijn talrijk en gevarieerd: het is daarom de taak van de arts om te bepalen hoe te handelen, op basis van de structuur en lengte van de fistel. Het uiteindelijke doel van deze interventies is de permanente uitroeiing van het etterende proces zonder de anale incontinentie van de patiënt in gevaar te brengen

Verdieping: belangrijkste soorten interventies

Invasieve interventies

1. Fistulotomie : het is typisch gereserveerd voor patiënten met eenvoudige fistels; deze interventie bestaat uit het letterlijk afvlakken van de canaliculus. De procedure is niet belast met een aanzienlijk risico op incontinentie.
2. Fistulectomie : omvat de dissectie van de gehele fistel en een microgedeelte van het omliggende gezonde weefsel.
3. Setone : het is een soort grote draad (kleine buis) ingebracht door de fistel en vervolgens verbonden met de twee uiteinden buiten het lichaam. De seton heeft twee potentiële voordelen: de eerste is de continue afvoer van het materiaal in de fistelige tunnel (zoals pus), dat naar buiten komt en de ontwikkeling van complicaties voorkomt en de daaropvolgende chirurgische ingrepen vergemakkelijkt; het tweede voordeel heeft betrekking op de mogelijkheid om het elastiek periodiek in te spannen om het spierweefsel langzaam te ontleden (ELASTODIERESI of SLOW SECTION), waarbij een nieuw segment wordt gegraveerd terwijl de vorige laesie geneest; Hierdoor worden duidelijke sneden vermeden en het risico op incontinentie verminderd.
4. Fistulectomie in twee fasen . Zoals de term suggereert, wordt deze operatie in twee verschillende tijden uitgevoerd om het risico op complicaties, zoals schade aan de anale sluitspier en fecale incontinentie, te minimaliseren. Het is geïndiceerd bij de behandeling van complexe fistels, transfinter en suprasfinteric, waarbij ook de anale spieren betrokken zijn. In de eerste fase gaat het om het plaatsen van een seton die periodiek in tractie wordt gebracht om het spierweefsel langzaam te ontleden (ELASTODIERESI of SLOW SECTION). De behandeling met Setone duurt enkele maanden en is duidelijk niet erg bevredigend voor de patiënt. Door de seton te spannen, wordt de vuistvormige opening meer en meer verlaagd, waardoor een fistulotomie of fistulectomie kan worden uitgevoerd zodra het gedeelte van het spiervlak (eerder uitgevoerd door de seton) plaats maakt voor een solide litteken.
5. Endorectale flap : bestaat uit de reconstructie van de mucosa, van de submucosa en af ​​en toe van de circulaire spierlaag, verkregen door het aanbrengen van een goed gevasculariseerde flap van de rectale mucosa (genomen van het bovenliggende rectum) op de inwendige opening van de fistel (fistelopening). Met deze procedure is de kans op incontinentie 35%.

Innovatieve en minimaal invasieve behandelingen die post-operatieve complicaties zoals fecale incontinentie elimineren (die in ongeveer 10-30% van de gevallen voorkomt).

1. Sluiting van de fistel met fibrinelijm . De interventie heeft een bescheiden genezingspercentage, in de orde van 20-60%. Het omvat het injecteren van een oplosbaar mengsel in de eerder gereinigde fistileerde tunnel (debriding) om het af te dichten, net zoals een lijm zou doen. De voordelen zijn gekoppeld aan de minimaal invasieve interventie, die veel van de typische complicaties van traditionele interventies (inclusief incontinentie) annuleert en zorgt voor een snellere terugkeer naar normale activiteiten. Het risico op recidieven blijft echter groot, met een laag succespercentage van anale heling van fistels.
2. Sluiting van de fistel met medicinale pluggen (plug), resistent tegen infecties en inert (ze genereren geen vreemdlichaamreacties). Deze behandelingen, die minder ingrijpend zijn dan de traditionele chirurgische ingrepen, worden uitgevoerd door in de fistel speciale 'medicinale anale pluggen' (fistelplug) te steken die de aanmaak van nieuw weefsel begunstigen en vervolgens spontaan door het lichaam worden geresorbeerd. Ook in dit geval zijn de complicaties na de ingreep vrijwel nihil, inclusief de risico's van incontinentie; het therapeutische slagingspercentage is goed (40-80%) maar er blijft een belangrijk risico op recidieven bestaan.
3. LIFT-techniek (ligatie van het inter-sfincterische fistelstelsel): een innovatieve chirurgische procedure gebaseerd op de veilige sluiting van de interne fistelvormige opening (door de intersfincterische ruimte en niet via de endorectale opening) en op de gelijktijdige verwijdering van het geïnfecteerde cryptoglandulaire weefsel (als gevolg van fistels). Het is een recente minimaal invasieve, veilige, effectieve en goedkope techniek, met een goed slagingspercentage en een laag risico op herhaling.
4. VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): het maakt gebruik van geavanceerde diagnostische hulpmiddelen (operatieve fistuloscope) die in de allereerste plaats een direct zicht op het vuistige pad van binnenuit mogelijk maken, waarbij ook lokale complicaties worden benadrukt. Naast het zicht kunt u met dit apparaat de fistel zelf van binnenuit reinigen en uitharden, door stap voor stap de bedieningsstappen op de monitor te volgen; bovendien omvat de operatie de hermetische sluiting van de inwendige opening van de fistel door transanaal, belangrijk om de doorgang van fecaal materiaal door de fistel te voorkomen. De techniek is met name geschikt voor de behandeling van complexe perianale fistels. Door de fistel van binnenuit te behandelen, is het risico van het veroorzaken van schade aan de sluitspieren geëlimineerd; ook in dit geval is het risico op postoperatieve incontinentie dus op nul gesteld.

Meestal wordt de patiënt geopereerd in het dagziekenhuis, wat betekent dat hij dezelfde dag naar huis kan gaan als de operatie. Voor meer gecompliceerde fistels kan de patiënt echter twee of meer dagen in het ziekenhuis worden vastgehouden.

Na de interventie

Na de operatie moet de waarneming van een lichte pijn als een absoluut normale toestand worden beschouwd. Zelfs bloedverlies vertegenwoordigt, binnen bepaalde grenzen, een redelijk vaak risico na de interventie. Na een operatie voor een anale fistel kan de pijn onder controle worden gehouden door pijnstillers toe te dienen, waarvan de dosis altijd door de arts moet worden vastgesteld.

Bovendien, om pijn te minimaliseren, kan de patiënt zachte warm-warm waterpakketten (heupbad) op het interventiegebied uitvoeren. Om de evacuatie te vergemakkelijken, kan de arts laxeermiddelen of ontharende stoelgangmedicijnen voorschrijven.

De mogelijke inname van antibiotica (voorafgaand medisch recept) via de mond kan het optreden van infecties na de interventie voorkomen.

De belangrijkste risico's die gepaard gaan met een operatie van een anale fistel zijn:

1. infecties
2. Fecale incontinentie
3. Terugvallende fistel

De wenselijke benadering is om casuïstiek nummer 2 zoveel mogelijk te voorkomen; met andere woorden, we proberen de sluitspiercontinentie te beschermen door (waar mogelijk) minimaal invasieve technieken toe te passen, zelfs als dit ten koste gaat van het slagingspercentage (lager) en het risico van een recidief (hoger) in vergelijking met traditionele chirurgische technieken. Een dergelijke aanpak brengt echter vaak hogere kosten voor de gezondheidszorg met zich mee, een probleem dat niet onbetekenend is als we de huidige sociaaleconomische situaties in het land in ogenschouw nemen.

De risico's na de interventie kunnen gedeeltelijk worden voorkomen door bijzondere aandacht te besteden aan de wondhygiëne en de absolute rust te respecteren: op deze manier wordt voorkomen dat de wond wordt geïnfecteerd en is de anale fistel weer aanwezig.