algemeenheid
Acute leukemie heeft de neiging snel ernstig te worden en moet daarom zo snel mogelijk worden behandeld. Indien onbehandeld, is de ziekte dodelijk.
De therapie duurt enkele maanden en vereist ziekenhuisopname van de patiënt, naast intensieve hygiënemaatregelen om de kans op infecties te verminderen.
Acute behandeling van leukemie
Acute myeloïde leukemie (AML)
De behandeling van acute myeloïde leukemie is voornamelijk gebaseerd op het gebruik van hooggedoseerde cytotoxische chemotherapie en, indien de omstandigheden dit toelaten, op stam- of beenmergtransplantatie . Het doel van de behandeling is om de ziekte (complete remissie) uit te roeien nadat de patiënt de periode van aplasie (beenmergfalen) heeft gepasseerd, waardoor gezonde stamcellen het merg opnieuw kunnen bevolken.
De therapie kan worden samengevat met het volgende protocol:
- Eerste fase van inductie van remissie : het is gebaseerd op het gebruik van twee geneesmiddelen, cytosine arabinoside (ARA-C, antiblastic) en daunomycine (intercalatiemiddel), met als doel snel resistente leukemiecellen te vernietigen en vroege recidieven te voorkomen .
- Daaropvolgende therapie na remissie : zodra volledige remissie is bereikt, ondergaat de patiënt consolidatie- en onderhoudstherapie . Voor sommige vormen van LMA kunnen groeifactoren ook worden gebruikt om de vorming van bloedcellen te verhogen.
Bij promyelocytische leukemie is een subgroep van AML, therapie met all-trans-retinoïnezuur (ATRA, zuurderivaten van vitamine A) in combinatie met chemotherapie veelbelovend gebleken.
Resultaten van therapie
over het algemeen kan bij ongeveer 70% van de AML-patiënten volledige remissie worden bereikt. Betere reacties op therapie (tot 85%) worden bereikt bij patiënten jonger dan 60 jaar en zonder eerdere myelodysplasie.
De mislukkingen van de chemotherapiebehandeling voor acute myeloïde leukemieën worden hoofdzakelijk toegeschreven aan twee factoren: resistente leukemie en overlijden als gevolg van infectie of bloeding. Deze gevolgen zijn beter controleerbaar dan in het verleden, na de verbetering van de therapie voor transfusiesteun en de antibacteriële en antischimmelbehandeling. Het sterftecijfer is nauw gerelateerd aan de leeftijd, met een 5-jaars overleving van ongeveer 50% van de kinderen en ongeveer 20% van de volwassenen onder de 60 jaar.
Acute lymfatische leukemie (ALL)
Voor patiënten worden therapieën voorgesteld die zijn gemodelleerd op prognostische criteria die zijn geïdentificeerd op basis van immunologische en cytogenetische karakterisering. In het algemeen worden patiënten met betrekking tot de specifieke controle van leukemische proliferatie behandeld volgens verschillende fasen.
Eerste fase van de behandeling
- Inductietherapie : cortisone-therapie wordt uitgevoerd, gevolgd door intensieve chemotherapie met cytostatica (een combinatie van een drietal geneesmiddelen waaronder vincristine, prednison en anthracycline, vaak geassocieerd met L-asparaginase).
- Consolidatie / intensifiëringstherapie : het doel is om de minimale restziekte onder controle te houden en recidieven met ARA-C en methotrexaat te voorkomen. Inductie- en consolidatietherapie duurt enkele maanden, tijdens welke de patiënt in het ziekenhuis wordt opgenomen. Vaak zijn lokale chemotherapie of craniale bestraling en / of aangetaste lymfeklieren ook vereist om de meningeale lokalisaties van leukemische cellen te voorkomen en te behandelen. In de vormen van positief ALL voor het Philadelphia-chromosoom kunnen patiënten ook worden behandeld met remmers van tyrosinekinase-activiteit (bijvoorbeeld: Imatinib, Dasatinib ...).
Tweede fase van de behandeling
- Onderhoudstherapie : een conventionele behandeling met cytostatica, 6-mercaptopurine (6-MP) en methotrexaat, die ongeveer anderhalf jaar duurt en die in de meeste gevallen poliklinisch kan worden uitgevoerd, wordt ondernomen. In andere gevallen wordt een hoge dosis chemotherapie of bestraling van het gehele lichaam gevolgd door stengel- of beenmergtransplantatie overwogen.
- Beenmergtransplantatie : de procedure is voornamelijk gericht op de behandeling van patiënten met een verhoogd risico, bij volledige eerste remissie. Patiënten met ALL met laag risico kunnen deze therapie in tweede remissie gebruiken. Over het algemeen heeft allogene beenmergtransplantatie de voorkeur, omdat de autologe vorm geen significante verschillen vertoont met betrekking tot chemotherapie alleen.
Resultaten van therapie
Bij kinderen is het mogelijk om in 90-95% van de gevallen een complete remissie te krijgen en waarschijnlijk een genezing bij ongeveer tweederde van deze gevallen. Bij volwassenen zijn de resultaten relatief lager (70% volledige remissies).
Chronische leukemieën
In het algemeen is de behandeling van chronische leukemiesoorten minder intensief en radicaler dan de behandeling van acute leukemieën, maar duurt langer. De meeste therapieën kunnen op poliklinische basis worden toegediend (oraal of intraveneus).
Het is niet mogelijk om volledig te voorkomen dat de ziekte zich ontwikkelt, maar behandeling kan de ziekte helpen beheersen en de chronische fase aanzienlijk verlengen.
Genezing van chronische leukemie is in zeldzame gevallen mogelijk en alleen als hooggedoseerde chemotherapie wordt gebruikt met daaropvolgende stamcel- of beenmergtransplantatie.
Chronische myeloïde leukemie (CML)
De behandeling van chronische myeloïde leukemie moet relatief vroeg beginnen.
Afhankelijk van de situatie en het ziektebeeld, worden patiënten meerdere jaren behandeld met:
- Tyrosinekinaseremmers (bijvoorbeeld: Imatinib, Nilotinib of Dasatinib): ze werken specifiek op leukemische cellen. Ze remmen de tyrosinekinase-activiteit van het BCR / ABL-fusie-eiwit en blokkeren de bindingsplaats met ATP, wat resulteert in proliferatieve arrestatie en inductie van apoptose in leukemische cellen. De introductie van deze geneesmiddelen en de demonstratie van hun werkzaamheid hebben het therapeutische algoritme van de patiënt aangepast, waardoor in de loop van de tijd volledige en aanhoudende cytogenetische en moleculaire responsen zijn ontstaan (80-90% van de gevallen).
- Interferon (IFN), al dan niet in combinatie met cytosine arabinoside : de protocollen die het gebruik van het IFN voorzien, maken bij sommige patiënten een verlenging van de chronische fase en de inductie van volledige antwoorden in 10-30% van de gevallen mogelijk, maar het wordt niet door 20% van de patiënten getolereerd en is niet effectief in de versnelde of blastase.
- Chemotherapie met cytostatica of traditionele antiblasticica (bijvoorbeeld: busulfan): het gebruikt chemotherapeutische middelen, zoals hydroxyurea, 6-mercaptopurine en 6-thioguanine, specifiek voor de celcyclus (of een specifieke fase daarvan) om de neoplastische massa in een vrij korte tijd te verminderen.
- Hooggedoseerde chemotherapie, vergelijkbaar met die voor acute leukemieën, voorgesteld in een poging om kankercellen uit te roeien.
- Stamceltransplantatie (of beenmerg) : het is zonder twijfel de enige therapeutische procedure die in staat is om de Ph + -kloon uit te roeien, maar het is nog steeds belast met hoge toxiciteit en wordt daarom alleen aanbevolen voor patiënten met CML die resistent zijn tegen tyrosinekinaseremmers en / of in een vergevorderd stadium van ziekte.
Chronische lymfatische leukemie (LLC)
Behandeling van CLL moet rekening houden met de risicofactoren die aanwezig waren op het moment van diagnose.
Het doel van therapie is in de meeste gevallen beteugeling en niet-uitroeiïng.
Therapeutische chemotherapeutische strategieën omvatten, onder de meest actieve moleculen, alkylerende middelen zoals cyclofosfamide en chloorambucil . Alkylaterende therapie is effectief gebleken bij het bepalen van een gedeeltelijke of volledige remissie van de ziekte in 45-86% van de gevallen.
Een andere klasse geneesmiddelen bestaat uit purine-analogen, waarvan fludarabine het meest effectieve molecuul is gebleken, met een remissie van 70-80%, waarvan ongeveer 30% volledig is. Fludarabine is myelo- en immunosuppressivum en wordt als eerstelijnsmedicijn beschouwd bij de behandeling van patiënten jonger dan 65 jaar en in goede algemene conditie. Als de patiënt ouder is of in een slechte algemene conditie verkeert, wordt het gebruik van alkylerende stoffen geëvalueerd, omdat deze geneesmiddelen minder bijwerkingen veroorzaken.
Bij jongere patiënten, vooral wanneer standaardbehandelingen geen goede prognose beloven, kan men denken aan agressievere therapeutische alternatieven zoals autologe of allogene transplantaties . Allogene transplantatie lijkt potentieel curatief te zijn, vooral als de behandeling plaatsvindt voordat patiënten chemoresistentie hebben geregistreerd.
Tenslotte bestaat een belangrijke behandelingsmodaliteit uit monoklonale antilichamen gericht tegen de antigenen tot expressie gebracht op het lymfocytmembraan van chronische lymfatische leukemie. Deze monoklonale antilichamen werken door, na specifieke interactie met het antigeen, complement-gemedieerde cellysis, antilichaamafhankelijke cytotoxiciteit en apoptose te induceren.
Sommige voorbeelden worden weergegeven door de volgende monoklonale antilichamen:
- Alemtuzumab - herkent CD52, een molecuul tot expressie gebracht door T- en B-lymfocyten in verschillende stadia van ontwikkeling;
- Rituximab - gericht tegen CD20, antigeen selectief tot expressie gebracht door B-lymfocyten.
Eerstelijnsbehandeling van LLC- Initieel stadium : patiënten moeten zonder behandeling worden gevolgd tot de eerste tekenen van progressie optreden (gezwollen lymfeklieren of milt, verslechtering van bloedwaarden, enz.). Vroege behandeling bleek niet in staat om de overleving van deze leukemische patiënten te verlengen. Als er risicofactoren aanwezig zijn, omvat de medicamenteuze behandeling de combinatie van: fludarabine ± cyclophosphamide ± rituximab. Bij jongere patiënten kan, onder bepaalde omstandigheden, een stam- of beenmergtransplantatie worden overwogen na een hoge dosis bestraling met chemotherapie / totaal lichaam.
- Tussenstadium : als patiënten geen klinische verschijnselen van een bepaalde omvang vertonen, moeten patiënten 4-6 maanden of langer worden geobserveerd. Als tekenen van progressie optreden, moet een geschikte behandeling worden gekozen waarbij rekening wordt gehouden met leeftijd, patiëntstatus en levensverwachting. Als de patiënt bijvoorbeeld de leeftijd van 65 heeft: chloorambucil / cyclofosfamide ± rituximab.
- Gevorderd stadium : moet agressieve chemotherapie ondergaan en, in geselecteerde gevallen, leukaferese of radiotherapie van het gehele lichaam.
Tweedelijns therapie van de LLC
Tweedelijnstherapie, gericht op patiënten met een terugval van de ziekte, is gedeeltelijk anders en het succes ervan hangt af van factoren zoals het klinische stadium, de negatieve prognose, het aantal eerdere behandelingen en de refractoriteit van de laatste behandeling.
Resultaten van therapie
De prognose van patiënten met CLL is zeer variabel: de overleving varieert van enkele maanden tot enkele decennia. Sommige leukemische patiënten vertonen een agressief klinisch beloop en een moeilijk beheersbare evolutie, terwijl andere asymptomatisch blijven en geen therapeutische interventie nodig hebben gedurende meerdere jaren.
