rectokèle

algemeenheid

De rectocele is het glijden van het rectum van zijn normale anatomische stoel tot in de vagina. Deze gebeurtenis is het resultaat van een verzwakking van de bekkenbodem. De resulterende symptomen zijn talrijk: van bekkenpijn tot moeilijke ontlasting. Voor een juiste diagnose is een bekkenexamen voldoende.

De therapie is afhankelijk van de ernst van de rectocele. De mildere gevallen worden behandeld met eenvoudige tegenmaatregelen, die een verslechtering van de aandoening voorkomen. Voor de meer serieuze patiënten worden echter specifieke behandelingen gegeven, soms zelfs chirurgisch.

Preventie, zoals altijd gebeurt, is fundamenteel.

Korte anatomische referentie: de bekkenbodem

Om te begrijpen wat er in de rectocele gebeurt, is het aangewezen om een korte anatomische beoordeling te maken van de bekkenbodem.

De bekkenbodem is de set spieren, gewrichtsbanden en bindweefsel geplaatst aan de basis van de buikholte, in het zogenaamde bekkengebied . Deze structuren dekken een fundamentele en onmisbare functie: ze dienen om de urethra, de blaas, het rectum en, bij vrouwen, de baarmoeder te ondersteunen en te behouden.

Als de bekkenbodem verzwakt en niet langer dezelfde ondersteuning biedt, kunnen er stoornissen van een andere aard, zowel fysiek als seksueel, optreden.

DE POSITIE VAN HET RECHT

Het rectum is het terminale gedeelte van de darm. Ongeveer 13-15 cm lang, verbindt het rectum het colon-sigma darmkanaal met de anus en wordt het omringd door verschillende spieren en gewrichtsbanden van de bekkenbodem. Deze structuren zijn fundamenteel voor de rol, gespeeld door het rectum, voor het verzamelen en evacueren van ontlasting.

baarmoeder (anterieure) en de vagina (inferieur). Om het te scheiden van de vagina, is er een band van bindweefsel, het rectum-vaginale septum genoemd .

Wat is de rectocele

De rectocele bestaat uit het glijden (of verzakking) van een deel van de darm rectum in de vagina. Dit uitglijden gebeurt door een verzwakking, meer of minder ernstig, van de bekkenbodem: in sommige gevallen kan het rectovaginale septum alleen loslaten; in andere gevallen kan het echter zelfs uit elkaar scheuren.

Op basis van de omvang van de schade aan de bekkenbodem, kunnen drie vormen van rectocele worden onderscheiden:

1e graad rectocele, of mild . Kenmerken: slechts een zeer klein deel van de endeldarm dringt de vagina binnen.
Rectocele van de 2e graad, of matig . Kenmerken: het deel van het rectum dat de vagina binnendringt is opmerkelijk en bereikt bijna de vaginale opening.
3de graad rectocele, of graf . Kenmerken: het rectum komt uit de vagina, vanwege de volledige afwezigheid van ondersteuning van het rectovaginale septum.

epidemiologie

De rectocele kan op elke leeftijd ontstaan. Volwassen vrouwen tussen de 40 en 60 jaar die meerdere keren zijn bevallen of die de menopauze zijn gepasseerd, worden het meest getroffen. De verklaring voor dit fenomeen zal worden besproken in het hoofdstuk over oorzaken.

In tegenstelling tot baarmoederverzakking en blaasverzakking (cystokeen), die vaak in ernstige vormen voorkomen, manifesteert de rectocele zich meestal een beetje.

Oorzaken van de rectocele

De mogelijke oorzaken van een rectocele zijn de volgende:

Vaginale bevalling of met complicaties (bijvoorbeeld een lange bevalling)
Grote foetus
constipatie
zwaarlijvigheid
Heffen van zware voorwerpen
Chronische constipatie
Chronische bronchitis

Hoe bepalen deze omstandigheden een rectocele?

PATHOFYSIOLOGIE

Het optreden van een van de bovengenoemde omstandigheden veroorzaakt een traumatische strekking ten nadele van de bekkenbodem. De spieren, ligamenten en bindweefsel die zwakker worden, worden beïnvloed.

Gewoonlijk is de enkele gebeurtenis niet voldoende om een rectocele te veroorzaken; de overlapping van verschillende traumatische episodes, van hetzelfde type (bijvoorbeeld meer vaginale delen) of van een ander type (bijvoorbeeld obesitas en chronische bronchitis) is daarentegen doorslaggevend.

RISICOFACTOREN

Verschillende risicofactoren geassocieerd met het begin van de rectocele zijn geïdentificeerd.

Het belangrijkste is zeker het hoge aantal vaginale delen . Volgens sommige statistische gegevens zijn vrouwen die meerdere keren vaginaal zijn geboren meer vatbaar voor rectocele. Elk onderdeel draagt bij aan een geleidelijke verzwakking van de bekkenbodem, tot aan het scheuren van een aantal ondersteunende structuren. Verdere bevestiging van het belang van de vaginale delen komt uit de vergelijking met vrouwen die een keizersnede ondergaan. Deze laatste worden minder beïnvloed door rectocele.
De tweede factor, in termen van belang, houdt verband met veroudering . Vrouwen, na de menopauze, produceren minder oestrogeen en dit veroorzaakt een verzwakking van de bekkenbodemspieren. Oestrogeentekort veroorzaakt ook cystokeen en baarmoederverzakking .
De derde factor houdt verband met eerdere operaties aan de bekkenorganen. Als een vrouw in het verleden dergelijke operaties heeft ondergaan, heeft ze een zwakkere bekkenbodem. Onder de meest favoriete bekkenorganen is er hysterectomie, wat de verwijdering van de baarmoeder is.
De laatste factor is genetisch . Hoewel dit een zeldzame omstandigheid is, lijden sommige vrouwen aan aangeboren ziektes die de structuur van collageen ( collagenopathieën ) veranderen. Als gevolg hiervan wordt de bekkenbodem losser en gemakkelijk vatbaar voor snijwonden.

NB: collageen is een fundamenteel eiwit van bindweefsel.

Symptomen, tekenen en complicaties

De 1e graad rectocele (de meest voorkomende vorm) is in veel gevallen vrij van symptomen en opmerkelijke tekenen. In feite kan het gebeuren dat de patiënt niet eens weet dat ze wordt beïnvloed.

Wanneer het uitsteeksel van het rectum in de vagina echter ernstiger wordt, worden de kenmerkende symptomen van het rectocele duidelijk. In soortgelijke situaties klaagt de patiënt:

Uitsteeksel van een gedeelte, meer of minder verlengd, van het rectum uit de vaginale opening (de afmetingen hangen af van de ernst van de rectale verzakking)
Moeilijkheden het lichaam in te gaan ( belemmerd ontlasting )
Gevoel dat het rectum, zelfs na ontlasting, nog niet volledig is geleegd
Gevoel van druk op rectaal niveau
Pijn tijdens geslachtsgemeenschap
Vaginale bloeding

WANNEER MOET EEN SPECIALIST WORDEN VERMELD?

Kleine rectocellen vereisen geen specialistisch bezoek of zelfs een specifieke behandeling. Het is echter goed om oorzaken en risicofactoren in gedachten te houden, om een mogelijke verslechtering te voorkomen.

Omgekeerd wordt een gynaecologisch onderzoek aanbevolen wanneer de patiënt problemen heeft met ontlasting en pijn, bijvoorbeeld om het dagelijks leven te beïnvloeden. Dit betekent in feite dat het rectocele is gedegenereerd van een milde naar een meer ernstige vorm en therapeutische aandacht nodig heeft.

COMPLICATIES EN AANVERWANTE ZIEKTEN

Figuur: de afwijking van de rectocele, zoals te zien is, is de reden waarom het obstakel voor ontlasting wordt gecreëerd. De verbinding tussen rectum en anus is in feite niet langer lineair. Van de site: proctologia.biz

Een rectocele kan, indien onderschat, erger worden. Hieruit volgt dat de symptomen steeds pijnlijker worden en de eerste complicaties zich voordoen. De problemen van ontlasting kunnen bijvoorbeeld zodanig zijn dat compressie van het vaginale gebied ( handmatige evacuatie ) vereist is, om faeces te elimineren, en constipatie neemt de contouren aan van een chronische aandoening. Vaginale bloeding komt steeds vaker voor.

Bovendien kan de rectocele gepaard gaan met de verzakkingen van andere bekkenorganen, zoals de blaas en de baarmoeder, aangezien de oorzaak van het teweegbrengen hetzelfde is. Daarom kan de patiënt last hebben van cystocele of baarmoederverzakking .

diagnose

Voor een juiste diagnose van rectocele is een eenvoudig bekkenonderzoek voldoende. Het kan echter nuttig zijn om enkele aspecten te onderzoeken, zoals de ernst van de stoornis of de gezondheid van de bekkenbodem. Een evaluatie vragenlijst, een nucleaire magnetische resonantie, een echografie en defecografie dienen om de initiële diagnose te verrijken.

PELVIC-ONDERZOEK

Het bekkenexamen is nuttig voor de gynaecoloog om te begrijpen of het een rectocele of een prolaps van een ander bekkenorgaan is. Deze controle is meer dan volledig.

De specialist plaatst de patiënt in een liggende positie en gebruikt een speculum om het vaginale kanaal te onderzoeken. Tijdens het onderzoek moet de patiënt duwen, zoals wanneer hij naar het lichaam gaat. Bij deze operatie, als het rectocele is, zou de rectale afvoer uit de vagina moeten worden geaccentueerd. Op deze manier kan de ernst van de ziekte worden bepaald.

Een andere belangrijke beoordelingstest is de controle van de bekkenbodemspierkracht. In dit geval wordt de patiënt gevraagd om de bekkenspieren te samentrekken, alsof het de stroom van urine blokkeert. Als de test negatief is, betekent dit dat de bekkenbodem zwak is.

EVALUATIE BEOORDELINGSVRAGEN

Via een ad hoc vragenlijst onderzoekt de gynaecoloog wat er uit het bekkenexamen is voortgekomen. De vragen onderzoeken hoeveel de rectocele van invloed is op de kwaliteit van leven van de patiënten. De informatie die daaruit voortkomt, helpt tijdens de therapeutische reis.

INSTRUMENTALE EXAMENS

Ultrageluid en nucleaire magnetische resonantie zijn twee tests die zelden worden uitgevoerd. Ze dienen om het diagnostisch kader te verrijken met aanvullende informatie over:

De precieze maat van het deel van het rectum dat uit de vagina steekt
Verzakking van andere bekkenorganen

In plaats daarvan wordt de patiënt onderworpen aan een radiografisch onderzoek, defecografie genaamd, om de efficiëntie van darmlediging te beoordelen.

Wat is defecografie?

Defecography biedt beelden, in realtime, gerelateerd aan de ontlasting van de geanalyseerde patiënt. Het is een radiografisch onderzoek uitgevoerd met een fluoroscoop, handig wanneer u bepaalde gastro-intestinale stoornissen tegenkomt.

In voorbereiding (ongeveer drie uur daarvoor): een reinigend klysma wordt uitgevoerd om betrouwbaarder te maken wat later zal worden waargenomen.

Het onderzoek omvat de rectale injectie, met behulp van een katheter, van een op barium gebaseerd contrastmiddel. De patiënt zit dan op een speciaal toilet en de darmcontracties, het moment van evacuatie en de fase van lediging van het rectum worden waargenomen. Tijdens deze projecties komen ook de posities aan het licht die de darm in zijn anorectale tractus op zich neemt.

Defecografie is een uitputtend maar ook een invasief onderzoek.

therapie

De juiste behandeling van een rectocele hangt af van de mate van ernst waarmee het optreedt en van de mogelijke associatie met cystokeen of uterusprolaps.

Zoals hierboven vermeld, zijn rectocelen van milde kwaliteit asymptomatisch en vereisen geen speciale therapeutische behandeling. Rectoceles van matige tot ernstige entiteiten daarentegen vereisen specifieke zorg: in eerste instantie zijn de remedies niet-chirurgisch; na verloop van tijd is chirurgie echter essentieel.

BEHANDELING VAN 1 GRIEKS RECTOCEL

Het komt vaak voor dat een rectocele, in zijn mildste vorm, onopgemerkt blijft vanwege de afwezigheid van specifieke symptomen. Echter, zelfs als de gynaecoloog hun aanwezigheid ontdekt, tijdens een routineonderzoek, worden er geen specifieke behandelingen gegeven.

De enige aanbevolen tegenmaatregelen zijn:

De constante oefening van Kegel-oefeningen om de spiertonus van de bekkenbodem te versterken
De beheersing van obesitas, zoals het overmatige lichaamsgewicht, als gevolg van vetafzettingen, benadrukt de musculatuur en de ligamenten van de bekkenbodem
Vermijd het optillen van zware voorwerpen

Vasthouden aan deze gedragingen is essentieel om de situatie stabiel te houden. In de meest gelukkige gevallen kan ook een regressie van de rectocele optreden.

NIET-CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN HET RECTOCEL VAN DE 2E EN 3N GRAAD

Voor matig-ernstige rectoceles worden twee niet-chirurgische remedies geboden: dit is een hormonale behandeling met pessarium en oestrogeen .

Niet-chirurgische remedies	Wat is het en waar is het voor?
Het pessarium	Het is een ring van rubber of plastic die in de vagina moet worden gestoken. Het dient om de verzakking van de bekkenorganen, die de vagina domineren, te blokkeren. De specialist leert de patiënt hoe deze moet worden schoongemaakt en hoe deze moet worden aangebracht. Er zijn pessaria van verschillende grootte, afhankelijk van de behoeften.
oestrogeen	De menopauze veroorzaakt een vermindering van de productie van oestrogenen en hun achteruitgang verzwakt de bekkenspieren. Met de inname van oestrogeen worden de bekkenbodemspieren versterkt om de verzakking van de bekkenorganen te blokkeren.

Pessarium en oestrogeen worden gebruikt om de symptomen te verlichten, maar het gebruik ervan is tijdelijk.

Vaak worden soortgelijke oplossingen gedurende een beperkte tijd gebruikt, in afwachting van de ideale omstandigheden voor een chirurgische ingreep, omdat deze tegenmaatregelen bijwerkingen hebben. Langdurig gebruik van het pessarium veroorzaakt bijvoorbeeld een irritatie van de inwendige holte van de vagina.

Onder niet-chirurgische remedies blijven Kegel-oefeningen en controle van het lichaamsgewicht waardevolle therapeutische ondersteuning bieden.

DE CHIRURGISCHE BEHANDELING VAN HET RECTOCEL

De redenen waarom de rectocele chirurgie vereist, zijn de volgende:

Ondraaglijke pijn, die het normale dagelijkse leven negatief beïnvloedt
Heldere afvoer van het rectum uit de vagina
Duidelijke defecatieproblemen
Verzakking van andere bekkenorganen, zoals blaas en baarmoeder

De operatie bestaat uit een operatie voor colorectale chirurgie . De procedure, die abdominaal of vaginaal kan worden uitgevoerd, is als volgt: het rectum wordt teruggebracht naar zijn oorspronkelijke positie; waarna het rectovaginale septum wordt gesloten en versterkt met een weefseltransplantatie. De ondersteuning, aangeboden door deze "pleister", helpt om de endeldarm te ondersteunen en niet om meer uitsteken in de vagina.

Als de rectocele ook gepaard gaat met een cystokeen of een uteriene prolaps, kunnen beide stoornissen worden opgelost met een enkele operatie.

CHIRURGIE EN ZWANGERSCHAP

Als een vrouw met rectocele nog steeds in de vruchtbare leeftijd is en kinderen wenst, is het raadzaam de datum van de operatie aan het einde van de zwangerschap uit te stellen. In de tussentijd kunt u het pessarium gebruiken.

Prognose en preventie

De prognose van de rectocele hangt af van de mate van ernst van de aandoening. Hoe lichter de rechthoekige vorm, hoe beter de prognose. Men moet echter niet vergeten dat als de Kegel-oefeningen niet worden beoefend en de pathologische toestand wordt verwaarloosd, de kans op een verslechtering van de rectocele groter wordt.

Aan de andere kant moet een ander argument worden aangevoerd wanneer de rectocele ernstig is. In deze situaties is de beheersing van symptomen, door pessarium en oestrogeen, een tijdelijke remedie, terwijl de interventie een noodzaak wordt. Zoals bij elke chirurgische ingreep, is zelfs rectocele chirurgie niet zonder complicaties. Het rectovaginale septum kan zelfs breken, ondanks de reconstructie en de versterking ervan. De prognose wordt daarom slechter.