algemeenheid
Het Noonan-syndroom is een zeldzame, soms erfelijke, genetische aandoening die de normale ontwikkeling van verschillende anatomische delen van het lichaam verandert. Ongebruikelijke gelaatstrekken, korte gestalte en sommige aangeboren hartafwijkingen zijn de belangrijkste pathologische en diagnostische symptomen.
De gevolgen van de pathologie zijn niet altijd dramatisch: in sommige gevallen kan het Noonan-syndroom in feite een genuanceerde symptomatologie veroorzaken en een normaal leven mogelijk maken.
Korte herinnering aan genetica: DNA en chromosomen
Voordat we het Noonan-syndroom beschrijven, is het goed om een korte verwijzing naar genetica te maken.
CHROMOSOMEN EN DNA
Elke cel van een gezond mens heeft 23 paren homologe chromosomen : 23 zijn moederlijk, dat wil zeggen, geërfd van de moeder en 23 zijn vaderlijk of geërfd van de vader. Een paar van deze chromosomen is seksueel, dat wil zeggen, het bepaalt het geslacht van het individu; de resterende 22 paren zijn daarentegen samengesteld uit autosomale chromosomen . In hun geheel bevatten de 46 menselijke chromosomen het volledige genetische materiaal, beter bekend als DNA . In het DNA van een individu worden zijn somatische eigenschappen, zijn aanleg, zijn fysieke vermogens enz. Geschreven.
GENEN EN MUTATIES VAN DNA
DNA is georganiseerd in vele sequenties, min of meer lang, genen genoemd . Elk gen bezet een specifiek chromosoom en zijn tegenhanger, aangezien het in twee kopieën aanwezig is, allelen genoemd . Een allel komt van de moeder en bevindt zich in het maternale chromosoom; het andere allel komt van de vader en is gehuisvest in het paternale chromosoom.
Figuur: de organisatie van een gen in een paar homologe chromosomen. Een paar homologe chromosomen bevat specifieke genen, die allemaal twee varianten hebben, de allelen, die dezelfde chromosomale positie innemen en dezelfde functies uitoefenen (behalve mutaties). Het linker paar chromosomen heeft twee gelijke allelen (beide blauw); het juiste paar heeft in plaats daarvan twee verschillende allelen (de ene is rood, de andere is blauw).
Van de genen zijn de eiwitten afkomstig, aanwezig in ons lichaam. Wanneer een DNA-mutatie optreedt, kan een gen (meestal een allel) van een gegeven chromosoom defect zijn en daarom een defect eiwit produceren.
Wat is het Noonan-syndroom
Noonan-syndroom is een genetische, soms erfelijke ziekte die verschillende anatomische afwijkingen (en niet alleen) in verschillende delen van het lichaam veroorzaakt. De belangrijkste veranderingen vinden plaats in het gezicht, het hart en het skelet, maar het is mogelijk dat het voortplantingssysteem, het lymfestelsel, de huid, het zenuwstelsel, de ogen, de oren, het bloed en de nieren.
De afwijkingen die kenmerkend zijn voor het Noonan-syndroom zijn niet altijd hetzelfde bij alle patiënten: in sommige zijn ze wazig, zo erg dat ze bijna onopgemerkt voorbijgaan en een bijna normaal leven mogelijk maken; bij iemand anders daarentegen zijn ze zo geaccentueerd dat ze degenen die ze dragen in gevaar brengen.
epidemiologie
Het Noonan-syndroom komt niet vaak voor: in feite treft het één kind per 2500 pasgeborenen. Mannen en vrouwen worden evenzeer getroffen en er is niet één etniciteit in het bijzonder meer voorbestemd dan anderen.
oorzaken
Noonan-syndroom is een genetische ziekte, daarom wordt het veroorzaakt door een verandering in DNA . De onderzoekers zijn er vrij zeker van dat er minstens acht genen bij betrokken zijn, maar toch kunnen ze nog steeds niet duidelijk uitleggen hoe ze anatomische afwijkingen veroorzaken.
Wat doen deze acht genen?
ROL
De genen die betrokken zijn bij het Noonan syndroom hebben een specifieke fysiologische rol: ze produceren eiwitten die de groei en ontwikkeling van onze cellen mogelijk maken. Met andere woorden, deze eiwitten zijn regulatorische uiteinden, die zorg dragen voor het leven en het lot van elke cel tot in de kleinste details.
Wanneer de genen die deze eiwitten aanmaken muteren, worden de cellulaire regulatiemechanismen die hierboven zijn beschreven ook veranderd, met ernstige schade aan het lichaam.
DE GENEN BETROKKEN
Van de acht genen die betrokken zijn bij het Noonan-syndroom, zijn er slechts vier volledig geïdentificeerd, omdat ze veranderen met een statistisch significante frequentie.
Ze zijn:
- PTPN11 : de mutatie kenmerkt zich in ongeveer 50% van de gevallen. Het bevindt zich op chromosoom 12 en de ontdekking van de implicaties ervan in het Noonan-syndroom gaat terug tot 2001. Het eiwit dat het produceert, speelt een fundamentele rol tijdens de embryonale ontwikkeling: het bepaalt in feite de groei, differentiatie en deling van cellen, die van het hart in het bijzonder. We weten zeker dat een gemuteerd allel voldoende is om de ziekte te laten verschijnen (dominantie).
- SOS1 : gemuteerd in 10-15% van de gevallen. Het was duidelijk dat hij in 2006 bij de ziekte betrokken kon zijn.
- RAF1 : gemuteerd in 5-10% van de gevallen. Zijn rol was tot 2007 niet bekend.
- KRAS : zijn mutatie kenmerkt ongeveer 2% van de gevallen. De ontdekking van de implicatie hiervan is recent: 2006.
Zoals je kunt zien, is het onderzoek met betrekking tot deze genen vrij recent en dit verklaart waarom ze nog steeds in behandeling zijn.
ERFENIS?: JA OF NIET?
Genetische mutaties zijn in 50% van de gevallen sporadisch (dat wil zeggen door toeval), terwijl de overige 50% door een van de ouders worden overgedragen .
Meestal weten die ouders die de ziekte overdragen aan hun kinderen niet dat ze worden beïnvloed door het Noonan syndroom, omdat dit waarschijnlijk geen ernstige en voor de hand liggende vorm is.
symptomen
Het Noonan-syndroom manifesteert zich met verschillende kenmerkende symptomen in verschillende delen van het lichaam.
Deze tekens bestaan uit meer of minder uitgesproken anatomische afwijkingen en in meer of minder ernstige pathologische aandoeningen. In feite manifesteren sommige patiënten de ziekte duidelijk, in elk opzicht; Anderen zijn daarentegen meer genuanceerd of beperkt tot sommige sites.
HOOFD- EN SECUNDAIRE PATHOLOGISCHE KENMERKEN
Ongebruikelijke gelaatstrekken, korte gestalte en een reeks aangeboren hartafwijkingen zijn de afwijkingen die worden aangetroffen bij allen die lijden aan het Noonan-syndroom; om deze reden worden de belangrijkste kenmerken van de ziekte beschouwd (NB: de aangeboren term betekent aanwezig vanaf de geboorte ).
In plaats daarvan worden de volgende afwijkingen beschouwd als secundaire kenmerken, omdat ze minder vaak voorkomen dan de vorige:
- Gemakkelijke verschijning van hematomen en bloedingen
- Leermoeilijkheden en gedragsafwijkingen
- Visuele tekortkomingen van verschillende soorten
- lymfoedeem
- Spierhypotonie
- Gehoor verlies
- Onvruchtbaarheid en abnormale genitale apparaten
- Moeilijk voeden (in de kindertijd)
- Skeletal anomalies
DE BEHANDELINGEN VAN HET GEZICHT
De abnormale gezichtskenmerken kunnen al worden opgemerkt wanneer de patiënt erg klein is; na verloop van tijd wordt hun variatie waargenomen en wordt ze permanent op volwassen leeftijd.
- Zeer vroege kindertijd (minder dan een jaar): de ogen staan ver van elkaar en neigen naar de bodem. De oren zijn laag en naar de achterkant van het hoofd gericht. De groef, aanwezig boven de bovenlip, is diep; de nek is kort en de haarlijn achter het hoofd is laag.
- Kindertijd : de ogen beginnen prominent te worden, terwijl de oogleden worden verlaagd ( ptosis ) en dikker worden. De neus is aan de wortel verpletterd, maar heeft een brede basis en een bolvormige punt.
- Kindertijd : de vorige kenmerken worden toegevoegd een niet-drukkend karakter van het gezicht, vergrote lippen en een grotere lengte van het gezicht.
- Adolescentie : het voorhoofd wordt breed en de kin is puntig, waardoor het gezicht lijkt op een driehoek. Sommige gelaatstrekken worden geaccentueerd, zoals de lijnen die vanaf de neus beginnen en de mondhoeken bereiken, terwijl de ogen minder prominent worden. De korte nek is verrijkt met andere details: de eerste plooien ( pterigium colli ) verschijnen en de trapeziusspieren zijn volumineuzer.
- Volwassen leeftijd : de groeven die van de neus naar de zijkanten van de mond lopen, zijn diep en duidelijk. De mond wordt nog prominenter en de huid wordt gerimpeld en helder. De ogen zijn altijd ver weg en de oogleden zijn verdikt en aangetast door ptosis.
LAGE staat
Gewicht en lengte bij de geboorte zijn normaal. In de eerste 18-24 maanden is de groei echter traag en vertraagd in vergelijking met kinderen van dezelfde leeftijd.
Afbeelding: het gezicht van een volwassene met het Noonan-syndroom. Van de site: login.aafp.org
Dit komt door een hormonale kwestie ( groeihormoon, GH ), maar ook door enkele problemen die het kind heeft bij het eten.
Groeivertraging wordt ook waargenomen tijdens de kindertijd en vooral tijdens de puberteit, wanneer jongens de neiging hebben zich plotseling te ontwikkelen. Verschillen met leeftijdgenoten zijn op dit moment duidelijk.
Bij afwezigheid van een behandeling, bereikt de hoogte bij mannen gemiddeld 162 cm, terwijl bij vrouwen de hoogte 153 cm bedraagt. Met de juiste therapeutische behandelingen kan de hoogte ook binnen het normale gemiddelde vallen.
CONGENITELE CARDIAC-DEFECTEN
80% van de patiënten met het Noonan syndroom wordt geboren met meer of minder ernstige hartafwijkingen. Deze afwijkingen kunnen zijn:
- Stenose van de longklep : dit is een vernauwing (stenose) van de hartklep (waardoor het bloed vanuit de rechter hartkamer naar de longslagader kan stromen). De longslagader is verantwoordelijk voor het transport van bloed naar de longen als gevolg van zijn oxygenatie.
- Stenose van de longslagader : het is een vernauwing van de longslagader; dit defect, zoals de vorige, beperkt de hoeveelheid bloed die de longen bereikt voor oxygenatie.
- Defect van het inter-ventriculaire septum (tussen de ventrikels) of interatriale atria (tussen de boezems): bestaat in de vorming van een gat tussen de wand van weefsel dat de ventrikels scheidt (of dat wat de atria scheidt). Hierdoor stroomt het bloed tussen de twee compartimenten, waardoor problemen met de bloedsomloop ontstaan, soms zelfs ernstige.
ANDERE ANOMALIEËN
Omdat dit tal van evenementen zijn, proberen we ze in hun belangrijkste functies te beschrijven.
- Leermoeilijkheden en gedragsafwijkingen . Intelligentie kan lager zijn dan gemiddeld. Er zijn echter veel mensen die, ondanks dat ze drager zijn van de ziekte, een normaal IQ hebben.
Hetzelfde geldt voor gedrag: in sommige gevallen is de patiënt prikkelbaar, herhaalt hij de geluiden en woorden van andere mensen en heeft het vreemde voedingsbehoeften.
- Gemakkelijke verschijning van hematomen en bloedingen . Bij 50% van de patiënten zijn de stollingsvermogens verminderd. Daarom is bloedverlies, zelfs na triviaal trauma, opvallend. Het is een kenmerk dat niet over het hoofd moet worden gezien wanneer bepaalde geneesmiddelen (aspirine) worden ingenomen of een operatie ondergaan (dit alles, van de meest invasieve tot de eenvoudige extractie van een tand).
- Visuele tekortkomingen van verschillende soorten . Ongeveer de helft van de patiënten heeft verschillende visuele problemen. Strabismus, astigmatisme, bijziendheid, lui oog ( amblyopie ), hypermetropie en nystagmus zijn de mogelijke visuele gebreken die kunnen optreden bij een patiënt met het Noonan-syndroom.
- Lymfoedeem . Dit is een defect in het lymfesysteem . Lymfatische vloeistof, of lymfe, hoopt zich op in sommige delen van het lichaam, zoals de handen en voeten. Het komt vooral voor tijdens de kindertijd.
- Spierhypotonie . Dit is een vermindering van de spiertonus. Het is typerend voor de kindertijd en de kindertijd.
- Gehoor verlies . Dit is een tijdelijke aflevering tijdens de jeugd. Het is te wijten aan frequente otitis van het middenoor.
- Onvruchtbaarheid en abnormale genitale apparaten . Genitale aandoeningen worden waargenomen bij 60% van de patiënten. Vaak zijn de proefpersonen mannetjes, die lijden aan cryptorchidisme (dwz het falen van één of beide testikels om af te dalen in het scrotum). Om dit probleem op te lossen, moet een operatie worden gebruikt. Anders, dat wil zeggen zonder de interventie, heeft het individu een verminderd aantal spermatozoa, daarom is hij minder vruchtbaar.
Vrouwen met het Noonan-syndroom hebben meestal deze problemen niet.
- Moeilijk voeden . Het is een typisch jeugdprobleem en dat draagt bij aan het vertragen van de groei. Het kind heeft problemen met het afnemen van moedermelk en neigt na elke maaltijd te braken.
- Skeletal anomalies . Vooral bij jonge adolescenten kunnen articulaire hypermobiliteit (dwz gewrichten met een breed bewegingsbereik), scoliose, borstuitgraving (of trechter), borstkas en tepels op een ongebruikelijke manier uit elkaar worden geplaatst.
WANNEER EN WELKE REDEN RAAD IK EEN ARTS?
Als u gezichtskenmerken zoals die hierboven beschreven bij een kind opmerkt, is het raadzaam om de kleine patiënt een pediatrisch onderzoek te laten ondergaan. De arts zal dan de juiste beoordelingen maken en, als hij het Noonan-syndroom vermoedt, de nodige diagnostische tests uitvoeren.
In sommige gevallen zijn de anatomische afwijkingen vaag, zodat degenen die drager zijn van de ziekte niet weten dat ze worden beïnvloed. Maar zelfs in deze situaties is de diagnose belangrijk vanwege de hartproblemen die kunnen optreden.
complicaties
Complicaties gerelateerd aan het Noonan syndroom hangen af van de ernst van de ziekte. Daarom vormt vanuit dit gezichtspunt elke patiënt een geval op zich.
Onder de belangrijkste complicaties verdienen ze een citaat:
- Ernstige intellectuele vertraging
- Zeer beperkte bloedstolling capaciteit
- Lymfoedeemvorming rond vitale organen, zoals het hart en de longen
- Ernstige anatomische afwijkingen van het genitale apparaat, met gevolgen voor de urineleider (met name de nieren)
diagnose
Een ziekte zoals het Noonan-syndroom, gekenmerkt door een groot aantal specifieke symptomen, kan zelfs na een objectief onderzoek worden gediagnosticeerd. In sommige gevallen is de ziekte echter niet erg duidelijk, zodat deze, zoals al bij verschillende gelegenheden is gezegd, onopgemerkt kan blijven tot de puberteit of volwassenheid (wanneer de eerste seksuele behoeften van de patiënt zich voordoen).
Om eventuele twijfels te verhelderen, zijn er in ieder geval zeer betrouwbare genetische tests, zoals het zogenaamde karyotype .
Zodra de ziekte is gediagnosticeerd, is het belangrijk om via specifieke tests de pathologische omstandigheden te controleren die mogelijk gevaarlijk zijn voor de patiënt, zoals hartafwijkingen of verminderde stollingsvermogens. Afhankelijk van het resultaat van deze tests, kan de ernst van elk beschouwde geval nauwkeurig worden vastgesteld.
De belangrijkste symptomen bij het lichamelijk onderzoek:
| Monitoring wordt uitgevoerd door:
|
behandeling
Omdat het een genetische ziekte is, is het Noonan-syndroom niet te genezen.
De symptomatologie die het produceert, kan echter worden beperkt en verlicht door redelijk effectieve therapieën.
ZORG VOOR HARTPROBLEMEN
Weten welke de aandoeningen zijn die het hart aantasten, is essentieel om de meest geschikte therapie te kunnen instellen.
Bepaalde cardiale anomalieën kunnen worden gecontroleerd met een eenvoudige farmacologische behandeling (diuretica, antiaritmica en bètablokkers); andere die ernstiger zijn (bijvoorbeeld de stenose van de pulmonale klep of de defecten van het septum) kunnen een operatie vereisen.
In ieder geval is periodieke monitoring essentieel, omdat een ogenschijnlijk onschuldige situatie kan uitgroeien tot iets zeer ernstige en dramatische ontwikkelingen.
HORMONALE ZORG VOOR GROEI
Vaak is verminderde staturale ontwikkeling het gevolg van slechte productie van groeihormoon of GH . Daarom heeft de exogene toediening van een van zijn analogen ( somatropine ), gemaakt in het laboratorium, uitstekende effecten, op voorwaarde dat het therapeutische programma nauwgezet wordt gevolgd. Het laatste is heel eenvoudig: dagelijkse injecties, vanaf 3-5 jaar.
Bijwerkingen zijn zeldzaam en bestaan meestal uit jeuk en roodheid in het injectiegebied.
Periodieke controle van hormoonspiegels wordt aanbevolen.
ZORG VOOR HET LEREN TEKORT
In sommige gevallen kan het Noonan-syndroom de intellectuele vermogens aanzienlijk schaden. In deze situaties heeft de patiënt geldige ondersteuning nodig, vooral op school.
ANDERE BEHANDELINGEN
Voor visuele gebreken kan een bril geschikt voor de gediagnosticeerde pathologie voldoende zijn; het is zeldzaam om een beroep te moeten doen op een operatie.
Wat de stollingsproblemen betreft, zijn er geneesmiddelen die de bloedstolling bevorderen, om te worden toegediend in tijden van nood. Verder is een aanbeveling om te onthouden niet om anticoagulantia te gebruiken, zoals aspirine en zijn derivaten.
Als lymfoedeem wordt gevormd rond kritieke organen zoals het hart of de longen, kan lymfevocht worden afgevoerd door een speciale buis in te brengen. Chirurgie is in deze gevallen een zeldzame mogelijkheid.
Wat ten slotte onvruchtbaarheid en genitale defecten betreft, is het mogelijk om criptorchidisme op te lossen met een specifieke interventie (NB: de lezer wordt eraan herinnerd dat onvruchtbaarheid bij het Noonan-syndroom een typisch mannelijk probleem is).
prognose
De prognose varieert van patiënt tot patiënt. Bij sommige personen veroorzaakt het Noonan-syndroom in feite een genuanceerde symptomatologie en maakt het een bijna normaal leven mogelijk (op voorwaarde dat geschikte behandelingen worden toegepast); in andere landen echter brengt het de intellectuele capaciteit en de algemene gezondheid ernstig in gevaar.
Daarom kan de prognose positief zijn (eerste geval), maar ook negatief (tweede geval).
Naast deze twee extreme situaties worden gematigde gevallen ingevoegd, dat wil zeggen de tussenweg tussen de niet-ernstige gearceerde vormen en de ernstige. Geconfronteerd met deze omstandigheden, is de prognose om positief te zijn, een vroege diagnose essentieel, gevolgd door een adequate en vroege behandeling. Alleen dan kan de prognose een positief effect hebben.
PREVENTIE
Helaas is het voorkomen van sporadische mutaties niet mogelijk. Erfelijke vormen daarentegen kunnen worden voorkomen door vruchtbare personen, die lijden aan het Noonan-syndroom, te informeren over de mogelijkheid om de ziekte aan hun kinderen door te geven.
